Reumatoid artrit

Reumatoid artrit (RA) forekommer hos 0,5-1% af alle danskere, dobbelt så hyppigt hos kvinder som hos mænd. Sygdommen kan debutere i alle aldre, men det sker hyppigst, når patienten er mellem 45 og 65 år.

RA er en kronisk, systemisk inflammatorisk sygdom, der oftest præsenteres med symmetrisk polyarthritis. Ekstraartikulær manifestation af ledsygdommen forekommer med affektion af hjerte, lunger og hud. Ledsmerter er typisk forårsaget af inflammation, men i avancerede tilfælde relateret til leddestruktion. Osteoporose kan være en følge af inflammation, fysisk inaktivitet og steroidbehandling. Patienter med RA og bevægeindskrænkninger er beskrevet til at have betydelig nedsat muskelstyrke fra 30% til 75% af den, man finder hos normale (1-5), mens udholdenhed var reduceret til det halve (3). Den nedsatte muskelfunktion tilskrives dels muskelinflammation, dels fysisk inaktivitet. Bevægeindskrænkning er forårsaget af ledsvulst og leddestruktion. Patienterne oplever smerter i hvile, som kan forværres ved bevægelse, morgenstivhed, som kan skyldes uspecifik inflammation, og træthed, der formentlig skyldes både inflammation og fysisk inaktivitet. Den nedsatte fysiske aktivitet kan relateres til ledsmerter, bevægeindskrænkning og træthed, og medfører nedsat kondition. Konditionen var reduceret med 20-30% hos de patienter, der var i stand til at gennemføre en konditionstest (1;3;6;7).

Patienter med RA har en øget risiko for død pga. hjertekarsygdom med 50-60 % (8). Den fysiske træning sigter mod at øge konditionen og muskelstyrken samt instruere i hensigtsmæssige bevægemønstre. Herudover er det et langsigtet mål at forebygge tidlig død af kardiovaskulær sygdom (9).

Evidensbaseret grundlag for fysisk træning

Patienterne inddeles i funktionsklasser: funktionsklasse I = selvhjulpen; funktionsklasse II = selvhjulpen med lidt besvær; funktionsklasse III = nedsat evne til selvhjælp; funktionsklasse IV = ingen eller ringe evne til selvhjælp. Der er betydelig evidens for effekten af fysisk træning ved RA, men langt de fleste studier omfatter funktionsklasse I og II, og der er kun ganske få studier med patienter i funktionsklasse III og IV. Der foreligger således et Cochrane-review fra 2009 (10), der inkluderer 8 randomiserede, kontrollerede studier (11-18). Analysen konkluderer, at den fysiske træning bør bestå af både konditionsgivende træning samt styrketræning.

Der er generelt stor overensstemmelse blandt studierne. Dynamisk fysisk aktivitet øger konditionen og muskelstyrken, mens der rapporteres om ingen eller moderat effekt på sygdomsaktivitet og smerte. Der er ingen studier, der finder øget sygdomsaktivitet ved fysisk træning.

Et randomiseret, kontrolleret studie inkluderede 319 patienter med RA (12). Interventionsgruppen deltog i 2 ugentlige træningssessioner varende 75 minutter. Hver session bestod af konditionstræning på cykel, styrketræning i form af cirkeltræning og vægtbærende sport i form af volleyball, fodbold, basketball eller badminton. Træningsprogrammet blev evalueret hver 6. måned op til foreløbig 24 måneder. Det intensive vægtbærende træningsprogram øgede funktion og det psykiske velbefindende og havde ikke negativ påvirkning på sygdomsaktivitet. Træningsprogrammet forværrede ikke den radiologiske progression, bortset fra en tendens til øget progression i en mindre gruppe af patienter med RA med svære radiologiske skader ved baseline (12).

En efterfølgende analyse af progressio-nen i de enkelte store led viste, at hvis man sammenlignede gruppen af pati-enter med Larsen-scoren 1-5 med gruppen af patienter med Larsen-scoren 0, så var der efter 2 års intensivt træning betydelig flere, som fik progression i Larsen-scoren i gruppen med scoren 1-5 i forhold til gruppen med scoren 0 ved baseline, når der er tale om skulderled og subtalæreled (19).

Det betyder, at der i disse led er større risiko for at udvikle progression af sygdomme ved intensiv træning, selv om der kun har været beskedne ledødelæggelser ved baseline.

Ovenstående studie fandt, at intensiv fysisk træning hæmmede knoglemineraltabet (20) i overensstemmelse med et tidligere studie, der fandt beskeden, men positiv effekt af dynamisk træning på knoglemineralindhold (21). Styrketræning alene påvirker tilsyneladende ikke knoglemineralindholdet (22;23).

Generel og specifik styrketræning har vist god effekt på muskelstyrken hos såvel patienter med nyopdaget RA som hos patienter med RA gennem længere tid (22-24).

Mulige mekanismer

Patienter med RA har både nedsat kondition og muskelstyrke, som øges gennem henholdsvis dynamisk træning og styrketræning. RA er en inflammatorisk sygdom karakteriseret ved forhøjede værdier af cirkulerende tumornekrotiserende faktor (TNF) (25). TNF’s biologiske effekter på muskelvævet er mangfoldige. TNF inducerer kakeksi og dermed nedsat muskelkraft (26). Træning inducerer anti-inflammation og hæmmer specifikt TNF-produktion (27;28).

Træningstype

Alle patienter med RA, både patienter med nyopdaget RA og patienter, der har haft RA gennem mange år, har fordel af fysisk træning, men der mangler evidens for træning af patienter i funktionsklasse III og IV. Den fysiske træning bør så vidt muligt superviseres initialt, tilrettelægges individuelt og omfatte aerob træning ved moderat til høj intensitet, samt styrketræning. Træningen kan med fordel foregå på hold. Efterhånden skal træningen integreres i dagligdagen, evt. med brug af patientforeninger og gymnastikforeninger.

Den aerobe træning skal være ikke-kropsbærende hos patienter med leddestruktion af hofte, knæ- eller ankelled, således at der trænes uden belastning af led. For mange patienter gælder det, at cykling eller svømning er at foretrække frem for løb. Nogle patienter kan med fordel dyrke vægtbærende aktiviteter, som måske giver en større beskyttelse mod knoglemineraltab. Generel styrketræning af store muskelgrupper er effektiv.

Den fysiske aktivitet skal tilpasses den enkelte patients sygdomsaktivitet og sygdomsmanifestation. Ved svær gigt i nakken kan svømning være svært, mens vandgymnastik kan være en fordel.

Træningen bør også omfatte progressiv styrketræning af alle muskelgrupper inklusive de afficerede led. Også her gælder det, at træningen skal tilpasses den enkelte patients sygdomsaktivitet og symptomer. Der er stor sikkerhed ved træning i maskiner.

Den "store sikkerhed" indebærer dog, at der trænes med ikke for store vægtbelastninger. Når det drejer sig om benpres, anbefales det, at vægtbelastningen er noget mindre end personens vægt, så frem det er problemer med knæ eller fødder/ankel. Der skal endvidere tages hensyn til skuldersymptomer, herunder bør man være påpasselig med stor belastning over skulderhøjde. Hvis patienten har smerter eller hævelse i håndleddet, kan man forsøge at anvende en håndledsbandage ved træning i maskiner, hvor man anvender hænderne. For patienter, der ikke har mulighed for/eller ikke er motiverede for at komme i træningscenter, kan der instrueres i hjemmeøvelser med elastikker eller kroppen som belastning.

Terapeuten måler muskelstyrken ved træningens start, efter 3 måneder og herefter 1 gang om året. Træningen skal være livslang, superviseret de første 3 måneder, men med regelmæssig opfølgning og feedback resten af livet. Feedback kan bestå i, at patienten fører træningsdagbog med angivelse af smerter og med årlig måling af kondition og muskelstyrke som anført ovenfor.

Kontraindikationer

Der savnes information om træning af patienter med meget svær sygdomsaktivitet, hvorfor det indtil videre anbefales, at et træningsprogram først iværksættes, efter at medicinsk behandling er institueret. Ved svære ekstraartikulære manifestationer i form af pericarditis og pleuritis er træning kontraindiceret. Ved ledplastik er det vigtigt, at styrketræningen superviseres, og at der initialt trænes med lav belastning. Ved manifestation af RA i de øvre nakkeled, bør udvises stor forsigtighed med træning, der involverer nakken. Træning bør superviseres og tilpasses individuelt.

Skrevet af Bente Klarlund Pedersen. Teksten findes også i publikationen: Fysisk aktivitet – håndbog om forebyggelse og behandling. Sundhedsstyrelsen, 2011

Referencer

(1) Ekblom B, Lovgren O, Alderin M, Fridstrom M, Satterstrom G. Physical performance in patients with rheumatoid arthritis. Scand J Rheumatol 1974;3(3):121-5.
(2) Hsieh LF, Didenko B, Schumacher HR, Jr., Torg JS. Isokinetic and isometric testing of knee musculature in patients with rheumatoid arthritis with mild knee involvement. Arch Phys Med Rehabil 1987 May;68(5 Pt 1):294-7.
(3) Ekdahl C, Broman G. Muscle strength, endurance, and aerobic capacity in rheumatoid arthritis: a comparative study with healthy subjects. Ann Rheum Dis 1992 Jan;51(1):35-40.
(4) Hakkinen A, Hannonen P, Hakkinen K. Muscle strength in healthy people and in patients suffering from recent-onset inflammatory arthritis. Br J Rheumatol 1995 Apr;34(4):355-60.
(5) Nordesjo LO, Nordgren B, Wigren A, Kolstad K. Isometric strength and endurance in patients with severe rheumatoid arthritis or osteoarthrosis in the knee joints. A comparative study in healthy men and women. Scand J Rheumatol 1983;12(2):152-6.
(6) Beals CA, Lampman RM, Banwell BF, Braunstein EM, Albers JW, Castor CW. Measurement of exercise tolerance in patients with rheumatoid arthritis and osteoarthritis. J Rheumatol 1985 Jun;12(3):458-61.
(7) Minor MA, Hewett JE, Webel RR, Dreisinger TE, Kay DR. Exercise tolerance and disease related measures in patients with rheumatoid arthritis and osteoarthritis. J Rheumatol 1988 Jun;15(6):905-11.
(8) Lindhardsen J, Gislason GH, Ahlehoff O, Madsen OR, Hansen PR. [Excess mortality from cardiovascular disease in patients with rheumatoid arthritis]. Ugeskr Laeger 2011 Jan 31;173(5):343-6.
(9) Wolfe F, Mitchell DM, Sibley JT, Fries JF, Bloch DA, Williams CA, et al. The mortality of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1994 Apr;37(4):481-94.
(10) Hurkmans E, van der Giesen FJ, Vliet Vlieland TP, Schoones J, Van den Ende EC. Dynamic exercise programs (aerobic capacity and/or muscle strength training) in patients with rheumatoid arthritis. Cochrane Database Syst Rev 2009 Oct 7;(4):CD006853.
(11) Baslund B, Lyngberg K, Andersen V, Halkjaer Kristensen J, Hansen M, Klokker M, et al. Effect of 8 wk of bicycle training on the immune system of patients with rheumatoid arthritis. J Appl Physiol 1993;75(4):1691-5.
(12) de Jong Z, Munneke M, Zwinderman AH, Kroon HM, Jansen A, Ronday KH, et al. Is a long-term high-intensity exercise program effective and safe in patients with rheumatoid arthritis? Results of a randomized controlled trial. Arthritis Rheum 2003 Sep;48(9):2415-24.
(13) Hansen TM, Hansen G, Langgaard AM, Rasmussen JO. Longterm physical training in rheumatoid arthritis. A randomized trial with different training programs and blinded observers. Scand J Rheumatol 1993;22(3):107-12.
(14) Harkcom TM, Lampman RM, Banwell BF, Castor CW. Therapeutic value of graded aerobic exercise training in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1985 Jan;28(1):32-9.
(15) Lyngberg KK, Harreby M, Bentzen H, Frost B, Danneskiold-Samsoe B. Elderly rheumatoid arthritis patients on steroid treatment tolerate physical training without an increase in disease activity. Arch Phys Med Rehabil 1994 Nov;75(11):1189-95.
(16) Minor MA, Hewett JE, Webel RR, Anderson SK, Kay DR. Efficacy of physical conditioning exercise in patients with rheumatoid arthritis and osteoarthritis. Arthritis Rheum 1989 Nov;32(11):1396-405.
(17) Sanford-Smith S, Mackay-Lyons M, Nunes-Clement S. Therapeutic benefit of aquaerobics for individuals with rheumatoid arthritis. Physiotherapy Canada 1998;Winter:40-6.
(18) Van Den Ende CH, Hazes JM, le Cessie S, Mulder WJ, Belfor DG, Breedveld FC, et al. Comparison of high and low intensity training in well controlled rheumatoid arthritis. Results of a randomised clinical trial. Ann Rheum Dis 1996 Nov;55(11):798-805.
(19) Munneke M, de JZ, Zwinderman AH, Ronday HK, van SD, Dijkmans BA, et al. Effect of a high-intensity weight-bearing exercise program on radiologic damage progression of the large joints in subgroups of patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2005 Jun 15;53(3):410-7.
(20) de Jong Z, Munneke M, Lems WF, Zwinderman AH, Kroon HM, Pauwels EK, et al. Slowing of bone loss in patients with rheumatoid arthritis by long-term high-intensity exercise: results of a randomized, controlled trial. Arthritis Rheum 2004 Apr;50(4):1066-76.
(21) Westby MD, Wade JP, Rangno KK, Berkowitz J. A randomized controlled trial to evaluate the effectiveness of an exercise program in women with rheumatoid arthritis taking low dose prednisone. J Rheumatol 2000 Jul;27(7):1674-80.
(22) Hakkinen A, Sokka T, Kotaniemi A, Hannonen P. A randomized two-year study of the effects of dynamic strength training on muscle strength, disease activity, functional capacity, and bone mineral density in early rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2001 Mar;44(3):515-22.
(23) Hakkinen A, Sokka T, Kotaniemi A, Kautiainen H, Jappinen I, Laitinen L, et al. Dynamic strength training in patients with early rheumatoid arthritis increases muscle strength but not bone mineral density. J Rheumatol 1999 Jun;26(6):1257-63.
(24) McMeeken J, Stillman B, Story I, Kent P, Smith J. The effects of knee extensor and flexor muscle training on the timed-up-and-go test in individuals with rheumatoid arthritis. Physiother Res Int 1999;4(1):55-67.
(25) Brennan FM, Maini RN, Feldmann M. TNF alpha--a pivotal role in rheumatoid arthritis? Br J Rheumatol 1992 May;31(5):293-8.
(26) Li YP, Reid MB. Effect of tumor necrosis factor-alpha on skeletal muscle metabolism. Curr Opin Rheumatol 2001 Nov;13(6):483-7.
(27) Pedersen BK, Steensberg A, Schjerling P. Muscle-derived interleukin-6: possible biological effects. J Physiol (London) 2001 Oct 15;536(Pt 2):329-37.
(28) Febbraio MA, Pedersen BK. Muscle-derived interleukin-6: mechanisms for activation and possible biological roles. FASEB J 2002 Sep 1;16(11):1335-47.