Infektioner - akutte

Akut infektion er blandt de hyppigste årsager til sygefravær og til patient-læge-kontakt. Vi lever i et konstant miljø af mikroorganismer og udsættes i dagligdagen for myriader af virus og bakterier.

I de fleste tilfælde clearesdisse mikroorganismer af det uspecifikke forsvar i slimhinder og i blodet. Klinisk manifest infektion er resultatet af, at balancen mellem værtens primære uspecifikke immunforsvar og mængden eller aggressiviteten af det mikrobiologiske miljø bliver tippet til mikrobernes fordel. Ved klinisk manifest infektion er det specifikke immunforsvar af betydning for, hvor alvorlig infektionen bliver og af betydning for, hvor hurtigt man bliver rask. Miljøfaktorer har ingen betydning for specificiteten af immunforsvaret, men kan påvirke immunforsvarets styrke.

Fysisk aktivitet inducerer omfattende ændringer i blodets koncentrationer af cytokiner, samt i koncentrationen og funktionen af lymfocytter, neutrofile celler og det sekretoriske IgA (1;2). Ved fysisk aktivitet af moderat intensitet (40 – 59% af maksimal iltoptagelse (VO2max)) rekrutteres lymfocytter og neutrofile celler til blodbanen. Ved fysisk aktivitet af høj intensitet (>75% af maksimal iltoptagelse (VO2max)) og varighed på mere end 1 time kan koncentrationen af lymfocytter i blodet falde til 20% af det niveau, man ser i hvile, og cellernes evne til at eliminere virusinfektioner er hæmmet. Produktionen af det sekretoriske IgA i spyt nedsættes markant. Varigheden af denne temporære immunsvækkelse (det åbne vindue i immunsystemet) er fra 8 timer til 3 døgn afhængig af intensiteten og mængden af det fysiske arbejde. Man antager, at immunsvækkelsen kan forklare den øgede forekomst af symptomer på øvre luftvejsinfektioner hos personer, der har løbet maraton (3-7).

Den væsentligste kliniske udfordring, hvad angår retningslinjer for fysisk aktivitet ved akut infektion, er den subkliniske myocarditis, der antages at kunne forværres eller give manifeste symptomer ved fysisk anstrengelse. Dyr med eksperimentel viral myocarditis, der svømmede hårdt, havde større mortalitet end fysisk inaktive kontroldyr (8;9). I perioden fra 1979 til 1992 døde 16 unge svenske orienteringsløbere pludseligt (10;11). Senere undersøgelser har sandsynliggjort, at årsagen var myocarditis forårsaget af infektion med bakterien Bartonella, der er en zoonose, dvs en mikroorgansme, der kan overføres fra dyr til mennesker (12). Fysisk træning forværrede hepatitisforløbet i et studie (n=5) (13). Senere studier af patienter med hepatitis, der blev randomiseret til fysisk aktivitet eller hvile, kunne imidlertid ikke påvise at fysisk aktivitet havde effekt på hepatitis forløbet (14-18).

Sengeleje, fysisk inaktivitet og helbred

Der er tradition for at ordinere sengeleje ved infektionssygdomme, men der findes ikke dokumentation for at sengeleje som hovedregel er påkrævet. Der er udført få undersøgelser over rimeligheden af hvile kontra fysisk aktivitet ved akut infektionssygdom. Derimod er det vist, at infektionssygdomme og sengeleje i forbindelse med infektion medfører øget proteinnedbrydning og dermed tab af muskelmasse, muskelstyrke og kondition. I 1966 blev der udført et forsøg. Fem unge mænd blev lagt i sengen i 3 uger. Der var ikke tale om meget strengt sengeleje. F.eks. havde de unge mænd lov til at gå på toilettet, og de måtte bevæge sig i sengen. I gennemsnit faldt deres kondital i løbet af de 3 uger fra 43 ml/kg/min til 33 ml/kg/min. Efterfølgende skulle der 5 måneders struktureret træning til, før de havde genvundet den kondition, de havde inden forsøget. Forskerne genundersøgte de samme 5 mænd 30 år efter. I løbet af de år, hvor de altså var blevet 30 år ældre, var deres kondital også faldet. Fra 43 ml/kg/min til 33 ml/kg/min (19-21). Ved sengeleje i 3 uger taber man det samme i kondition, som når man bliver 30 år ældre. Det er altså utroligt vigtigt at holde sig for øje, at sengeleje i forbindelse med sygdom har selvstændige og uhensigtsmæssige konsekvenser.

Reduceret fysisk aktivitet i 14 dage påvirker stofskiftet markant. Ti unge raske mænd gennemførte en intervention, hvor de reducerede det daglige antal skridt fra 10.000 til 1.500. Deres konditionsniveau faldt, de tabte sig i gennemsnit 1,2 kg i vægt, som kunne forklares ved en reduktion i fedtfri masse (muskelmasse), og de akkumulerede en øget mængde visceralt fedt. Samtidig udviklede de nedsat glukosetolerance, nedsat fedttolerance, nedsat insulinfølsomhed og insulinsignalering i musklerne (22;23).

 

Evidensbaseret grundlag for fysisk træning

 De råd, der anføres vedrørende fysisk aktivitet og infektionssygdomme, er baseret på sund fornuft og integrering af foreliggende resultat. Retningslinjer for fysisk aktivitet har været fastlagt og diskuteret på internationale møder (24).

De generelle anbefalinger er at afstå fra fysisk aktivitet ved feber eller symptomer over halsniveau. Herudover er det vigtigt, at man efter overstået infektionssygdom hurtigt genoptager fysisk træning. Den såkaldte postvirale fatigue kan formentlig forklares som nedsat kondition og muskelstyrke efter sengeleje, og det er derfor vigtigt, at normal fysisk aktivitet og træning hurtigt genoptages efter infektionssygdom.

 

Mulige mekanismer

Hård fysisk aktivitet hæmmer immunforsvaret og dermed evt. infektionsbekæmpelsen (1). Infektionssygdomme eller sengeleje i forbindelse med infektion medfører øget proteinomsætning og dermed tab af muskelmasse, muskelstyrke (25) og kondition (26).

Træningstype
Ved ordinationen ”hvile” menes ikke strengt sengeleje. Patienten må gerne gå omkring, men ikke udføre anstrengende fysisk aktivitet.

 

Kontraindikationer

Man skal ikke træne, hvis man har feber eller symptomer under halsniveau. Hvis man er forkølet og næsen løber, er det forsvarligt at træne, hvis man i øvrigt har det godt. Hvis man har hoste eller andre symptomer fra brystkassen, skal man holde træningspause, indtil symptomerne er gået over, eller indtil lægen har sagt god for træningen.

Temperatur >38 °C: hvile.

Hos personer, der kender deres normale temperatur og puls, og hvis hviletemperatur er steget >0,5 °C, eller hvor hvilepulsen er steget >10 slag pr. minut i kombination med almensymptomer (muskelsmerter, muskelømhed, diffuse ledsmerter, hovedpine): hvile.

Akut almen sygdomsfølelse, især ved muskelsmerter, diffuse ledsmerter, hovedpine, hoste, murren i brystet: hvile

Ved alle infektioner anbefales patienten hvile i 1-3 dage, indtil det står klart, om der er tale om banal, mild infektion eller prodromalsymptomer ved alvorlig infektion.

Hos personer med isolerede forkølelsessymptomer (symptomer over halsniveau) kan træning genoptages.

Hvis forkølelsessymptomerne er ledsaget af halssmerter eller hoste (symptomer ved hals eller under halsniveau): hvile.

Ved halsinfektion: hvile til fravær af symptomer.

Mononukleose: hvile indtil symptomfrihed. Ved forstørret milt anbefales forsigtighed ved kontaktsport (27).

Hepatitis: hvile indtil symptomfrihed. Persisterende biokemisk leverpåvirkning kontraindicerer ikke, at den fysiske træning genoptages.

Ved gastroenteritis: afstå fra fysisk aktivitet ved høj intensitet.

Ved cystitis: afstå fra fysisk aktivitet til fravær af symptomer.

I efterforløbet af meningitis og encephalitis har det tidligere været anbefalet, at patienten skulle afholde sig fra fysisk aktivitet. Der er ikke holdepunkter for dette, og der anbefales almindelig fysisk træning, såfremt dette ikke provokerer hovedpine.

 

Skrevet af Bente Klarlund Pedersen. Teksten findes også i publikationen: Fysisk aktivitet – håndbog om forebyggelse og behandling. Sundhedsstyrelsen, 2011

 

Referencer

(1)   Pedersen BK, Hoffman-Goetz L. Exercise and the immune system: regulation, integration and adaptation. Physiol Rev 2000 Jan 1;80:1055-81.
(2)   Pedersen BK, Febbraio MA. Muscle as an Endocrine Organ: Focus on Muscle-Derived Interleukin-6. Physiol Rev 2008 Oct 1;88(4):1379-406.
(3)   Kendall A, Hoffman-Goetz L, Houston M, MacNeil B, Arumugam Y. Exercise and blood lymphocyte subset responses: intensity, duration, and subject fitness effects. J Appl Physiol 1990;69(1):251-60.
(4)   Nieman DC, Johanssen LM, Lee JW. Infectious episodes in runners before and after a roadrace. J Sports Med Phys Fit 1989;29(3):289-96.
(5)   Nieman DC, Johanssen LM, Lee JW, Arabatzis K. Infectious episodes in runners before and after the Los Angeles Marathon. J Sports Med Phys Fit 1990;30(3):316-28.
(6)   Peters EM, Bateman ED. Ultramarathon running and upper respiratory tract infections. Sa Medical Journal 1983;64:582-4.
(7)   Martin SA, Pence BD, Woods JA. Exercise and respiratory tract viral infections. Exerc Sport Sci Rev 2009 Oct;37(4):157-64.
(8)   Gatmaitan BG, Chanson JL, Lerner AM. Agumentation of the virulence of murine coxackievirus B-3 myocardiopathy by exercise. J Exp Med 1970;131:1121-36.
(9)   Ilback NG, Fohlman J, Friman G. Exercise in coxsackie B3 myocarditis: effects on heart lymphocyte subpopulations and the inflammatory reaction. Am Heart J 1989;117(6):1298-302.
(10)   Maron BJ, Shirani J, Poliac LC, Mathenge R, Roberts WC, Mueller FO. Sudden death in young competitive athletes. Clinical, demographic, and pathological profiles. JAMA 1996 Jul 17;276(3):199-204.
(11)   McCaffrey FM, Braden DS, Strong WB. Sudden cardiac death in young athletes. A review. Am J Dis Child 1991 Feb;145(2):177-83.
(12)   Wesslen L. Sudden cardiac death in swedish orienteers [Thesis] Sweden: Uppsala University; 2001.
(13)   Krikler DM, Zilberg B. Activity and hepatitis. Lancet 1966;2(472):1046-7.
(14)   Chalmers T. The treatment of acute infectios hepatitis. Controlled studies of the effects of diet, rest and physical reconditioning on the acute course of the disease and on the incidence of relapses and residual abnormalities. J Clin Invest 1955;34:1163-235.
(15)   Nelson RS, Sprinz H, Colbert JW, Cantrell FP, Havens WP, Knowlton M. Effects of physical exercise on recovery frem hepatitis. Am J Med 1954;(16):780-9.
(16)   Repsher LH, Freebern RK. Effects of early and vigorous exercise on recovery from infectious hepatitis. N Engl J Med 1969;281(25):1393-6.
(17)   Nefzger MD, Chalmers TC. The Treatment of Acute Infectious Hepatitis
Ten-year follow-up study of the effects of diet and rest. Am J Physiol 1963;35:299-309.
(18)   Payen JL, Pillard F, Mascarell V, Riviere D, Couzigou P, Kharlov N. Is physical activity possible and beneficial for patients with hepatitis C receiving pegylated interferon and ribavirin therapy? Gastroenterol Clin Biol 2009 Jan;33(1 Pt 1):8-14.
(19)   Saltin B, Blomqvist G, Mitchell JH, Johnson RL, Jr., Wildenthal K, Chapman CB. Response to exercise after bed rest and after training. Circulation 1968 Nov;38(5 Suppl):VII1-78.
(20)   McGuire DK, Levine BD, Williamson JW, Snell PG, Blomqvist CG, Saltin B, et al. A 30-year follow-up of the Dallas Bedrest and Training Study: II. Effect of age on cardiovascular adaptation to exercise training. Circulation 2001 Sep 18;104(12):1358-66.
(21)   McGuire DK, Levine BD, Williamson JW, Snell PG, Blomqvist CG, Saltin B, et al. A 30-year follow-up of the Dallas Bedrest and Training Study: I. Effect of age on the cardiovascular response to exercise. Circulation 2001 Sep 18;104(12):1350-7.
(22)   Olsen RH, Krogh-Madsen R, Thomsen C, Booth FW, Pedersen BK. Metabolic responses to reduced daily steps in healthy nonexercising men. JAMA 2008 Mar;299(11):1261-3.
(23)   Krogh-Madsen R, Thyfault JP, Broholm C, Mortensen OH, Olsen RH, Mounier R, et al. A 2-wk reduction of ambulatory activity attenuates peripheral insulin sensitivity. J Appl Physiol 2010 May;108(5):1034-40.
(24)   Pedersen BK, Friman G, Wesslen L. Exercise and infectious diseases. In: Kjaer M, Krogsgaard M, Magnusson P, Engebretsen L, Roos H, Takala T, et al., editors. Textbook of sports medicine. Blackwell Publishing; 2003. p. 410-21.
(25)   Friman G. Effect of clinical bed rest for seven days on physical performance. Acta Med Scand 1979;205(5):389-93.
(26)   Friman G. Effects of acute infectious disease on circulatory function. Acta Med Scand Suppl 1976;592:1-62.:1-62.
(27)   Auwaerter PG. Infectious mononucleosis: return to play. Clin Sports Med 2004 Jul;23(3):485-97, xi.