Hypertension

Hypertension er en vigtig risikofaktor for apoplexia cerebri, akut myokardieinfarkt, hjerteinsufficiens og pludselig død. Grænsen mellem lavt og normalt blodtryk er ikke skarp, da hyppigheden af de nævnte hjertekarsygdomme stiger med blodtryksniveauet allerede fra relativt lavt blodtryk.

En nyligt publiceret metaanalyse omfattende 61 prospektive studier (1 mio. mennesker) viste, at risikoen for kardiovaskulær mortalitet faldt lineært med faldende blodtryk indtil et systolisk blodtryk på under 115 mm Hg og diastolisk blodtryk på under 75 mm Hg (1). Et fald på 20 mm Hg i systolisk blodtryk eller 10 mm Hg i diastolisk blodtryk halverer risikoen for kardiovaskulær mortalitet. F.eks. har en person med et systolisk blodtryk på 120 mm Hg halvt så stor risiko for kardiovaskulær mortalitet som en person med systolisk blodtryk på 140 mm Hg (1). Hypertension defineres som systolisk blodtryk >140 og diastolisk blodtryk >90 mm Hg. Ca. 20% af befolkningen har ifølge denne definition forhøjet blodtryk eller tager blodtryksnedsættende medicin (2). Blodtryksniveau for behandlingskrævende afgøres af antallet af risikofaktorer for hjertekarsygdom (3).

Grænserne for optimalt eller normalt blodtryk, mild, moderat og svær hypertension er
arbitrære. WHO fastsatte i 1999 nye grænseværdier (2).

Blodtryk (BT)	Systolisk (mm Hg)	Diastolisk (mm Hg)
Optimalt BT	<120	<80
Normalt BT	<130	<85
Højt normalt BT	130-139	85-89
Mild hypertension Grænseværdier	140-159 140-149	90-99 90-94
Moderat hypertension	160-179	100-109
Svær hypertension	>180	³110
Isoleret systolisk hypertension	>140	>90

Store epidemiologiske studier har sandsynliggjort, at regelmæssig fysisk aktivitet og/eller fitness forebygger hypertension eller har en blodtrykssænkende effekt (4;5).

Evidensbaseret grundlag for fysisk træning

Effekt på hvileblodtryk (normotensive og hypertensive)

Flere metaanalyser har konkluderet, at fysisk træning har en hensigtsmæssig effekt på blodtrykket hos både normotensive og hypertensive personer.
(6-8).

En metaanalyse fra 2007 (9) inkluderede randomiserede, kontrollerede studier, hvor træningen var enten udholdenheds- eller styrketræning. Metaanalysen er baseret på 72 forsøg og 105 studiegrupper. Fysisk træning inducerede en signifikant reduktion i hvileblodtryk og systolisk/diastolisk blodtryk målt ved ambulant besøg på respektivt 3,0/2,4 mmHg (P<0,001) og 3,3/3,5 mmHg (P<0,01). Reduktionen i blodtrykket var mere udtalt for de 30 hypertensive studiegrupper, som opnåede en effekt på -6,9/-4,9, mens gruppen af normotensive personer opnåede en effekt på -1,9/-1,6 (P<0,001).
Træning havde hensigtsmæssig effekt på en række kliniske og parakliniske variable:
Systemisk vaskulær resistance, plasma noradrenalin, plasma renin-aktivitet, kropsvægt, abdominalomfang, fedtprocent, HOMA og HDL-kolesterol.

Et ekspertudvalg under American College of Sports Medicine (6) ekstraherede data fra i alt 16 studier omfattende personer med hypertension (systolisk blodtryk >140 mmHg; diastolisk blodtryk > 90 mmHg) og fandt, at effekten af fysisk træning hos personer med hypertension var et blodtryksfald på 7,4 mmHg (systolisk) og 5,8 mm Hg (diastolisk). Det er et generelt fund, at den blodtrykssænkende effekt af fysisk træning er størst effekt hos de patienter, der har det højeste blodtryk.

Styrketræning

En metaanalyse identificerede studier, der havde undersøgt effekten af styrketræning. Analysen inkluderede 12 studier med i alt 341 personer, hvoraf de fleste var normotensive. Denne metaanalyse bekræftede konklusionen fra en tidligere metaanalyse, der inkluderede 10 randomiserede, kontrollerede studier (10). Styrketræning i mindst 6 uger inducerer et fald i både det systoliske og det diastoliske blodtryk på 3 mm Hg hos normotensive personer, mens der ikke er tilstrækkelige data til at konkludere vedrørende en effekt for hypertensive personer (11).
Døgn-blodtryksmåling (24 timer) blev udført i 11 studier (6) og viste samme effekt af træning som i ovennævnte studier.

Akut effekt af fysisk aktivitet

Fysisk aktivitet inducerer et fald i blodtrykket efter det fysiske arbejde. Dette blodtryksfald varer typisk 4-10 timer, men er målt op til 22 timer efter. Blodtryksfaldet er i gennemsnit 15 mmHg og 4 mm Hg for henholdsvis det systoliske og diastoliske blodtryk (6). Dette betyder, at personer med hypertension kan opnå normotensive værdier i mange af døgnets timer, hvilket må antages at have en væsentlig klinisk betydning (6).

Alt i alt må det anses for veldokumenteret, at træning af hypertensive personer inducerer et klinisk relevant blodtryksfald. Ved konventionel behandling med blodtrykssænkende midler opnås typisk et fald i diastolisk blodtryk på dette niveau (12-15), hvilket på sigt giver en estimeret reduktion i apopleksidødsfald på 30% og en reduktion i risiko for iskæmisk hjertedød på 30%. En metaanalyse omfattende 1 mio. personer beregner, at reduktion i det systoliske blodtryk på blot 2 mm Hg vil reducere apopleksimortaliteten med 10% og død af iskæmisk hjertesygdom med 7% blandt midaldrende personer (1). Disse beregninger er i overensstemmelse med ældre analyser (12;16).

Mulige mekanismer

Den blodtrykssænkende effekt af fysisk træning antages at være multifaktoriel, men synes uafhængig af vægttab. Mekanismer inkluderer neurohumorale, vaskulære og strukturelle adaptationer. Den antihypertensive effekt inkluderer mindre sympatikusinduceret vasokonstriktion i trænet tilstand (17) og fald i katekolaminniveauer. Hypertension optræder ofte sammen med insulinresistens og hyperinsulinæmi (18;19). Fysisk træning øger insulinfølsomheden i den trænede muskel og reducerer dermed hyperinsulinæmien. Mekanismer omfatter øget postreceptor-insulinsignalering (20), øget glukosetransportør (GLUT4) mRNA og protein (21), øget glykogen-syntase-aktivitet (22) og heksokinase (23), nedsat frigivelse og øget clearance af frie fede syrer (24), øget tilførsel af glukose til musklerne pga. øget muskelkapillærnet og blodgennemstrømning (23;25;26).
Langvarig hypertension fører til hypertrofi og på langt sigt også systolisk dysfunktion.
(27-30). Mange patienter er præget af kronisk low-grade-inflammation med forhøjede niveauer af f.eks. C-reaktivt-protein (31). Sidstnævnte er af dårlig prognostisk værdi (32;33). Fysisk træning øger venstre ventrikels diastoliske fyldning (34;35), øger den endoteliale vasodilator-funktion (36;37) og inducerer anti-inflammatoriske effekter (38).

Træningstype

Alle patienter med hypertension (såvel medikamentelt behandlede som ubehandlede) har gavn af fysisk træning. Den fysiske træning skal fortrinsvis være aerob træning af moderat intensitet. Anbefalingerne må i vid udstrækning individualiseres afhængig af comorbiditet, men ordinationen følger de generelle anbefalinger for fysisk aktivitet for voksne. Målet er mindst 30 minutters fysisk aktivitet af moderat intensitet.

Kontraindikationer

I henhold til retningslinjer fra American College of Sports Medicine (ACSM) bør personer med blodtryk >180/105 først indlede farmakologisk behandling, inden regelmæssig fysisk aktivitet indledes (relativ kontraindikation) (39). Man har ikke påvist øget risiko for pludselig død eller apopleksi hos fysisk aktive personer med hypertension (39;40). ACSM anbefaler forsigtighed ved meget intensiv dynamisk træning eller styrketræning med meget tunge løft. Ved tung styrketræning kan meget høje tryk opnås i venstre hjertekammer (>300 mm Hg), hvilket kan være potentielt farligt. Særligt for patienter med venstresidig hypertrofi gælder tilbageholdenhed med kraftig styrketræning. Andre forholdsregler vil afhænge af comorbiditet.

Skrevet af Bente Klarlund Pedersen. Teksten findes også i publikationen: Fysisk aktivitet – håndbog om forebyggelse og behandling. Sundhedsstyrelsen, 2011

Referencer

(1) Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, Peto R, Collins R. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet 2002 Dec 14;360(9349):1903-13.
(2) Burt VL, Whelton P, Roccella EJ, Brown C, Cutler JA, Higgins M, et al. Prevalence of hypertension in the US adult population. Results from the Third National Health and Nutrition Examination Survey, 1988-1991. Hypertension 1995 Mar;25(3):305-13.
(3) Dansk Hypertensionsselskab 2009. Available from: URL: http://www.dahs.dk/fileadmin/Behandlingsvejled0910-endelig-printversion.pdf
(4) Fagard RH, Cornelissen V. Physical activity, exercise, fitness and blood pressure. In: Battagay EJ, Lip GYH, Bakris GL, editors. Hypertension, principles and practice.Boca Raton: Taylor and Francis Books; 2005. p. 195-206.
(5) Fagard RH. Physical activity, physical fitness and the incidence of hypertension. J Hypertens 2005 Feb;23(2):265-7.
(6) Pescatello LS, Franklin BA, Fagard R, Farquhar WB, Kelley GA, Ray CA. American College of Sports Medicine position stand. Exercise and hypertension. Med Sci Sports Exerc 2004 Mar;36(3):533-53.
(7) Stewart KJ. Exercise and hypertension. In: Roitman J, editor. ACSM's resource manual for guidelines for exercise testing and prescription. 4th ed. Baltimore: Lippincott Williams Wilkins; 2001.
(8) Whelton SP, Chin A, Xin X, He J. Effect of aerobic exercise on blood pressure: a meta-analysis of randomized, controlled trials. Ann Intern Med 2002 Apr 2;136(7):493-503.
(9) Fagard RH, Cornelissen VA. Effect of exercise on blood pressure control in hypertensive patients. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2007 Feb;14(1):12-7.
(10) Kelley GA, Kelley KS. Progressive resistance exercise and resting blood pressure : A meta-analysis of randomized controlled trials. Hypertension 2000 Mar;35(3):838-43.
(11) Cornelissen VA, Fagard RH. Effect of resistance training on resting blood pressure: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Hypertens 2005 Feb;23(2):251-9.
(12) Collins R, Peto R, MacMahon S, Hebert P, Fiebach NH, Eberlein KA, et al. Blood pressure, stroke, and coronary heart disease. Part 2, Short-term reductions in blood pressure: overview of randomised drug trials in their epidemiological context. Lancet 1990 Apr 7;335(8693):827-38.
(13) Collins R, MacMahon S. Blood pressure, antihypertensive drug treatment and the risks of stroke and of coronary heart disease. Br Med Bull 1994 Apr;50(2):272-98.
(14) Gueyffier F, Boutitie F, Boissel JP, Pocock S, Coope J, Cutler J, et al. Effect of antihypertensive drug treatment on cardiovascular outcomes in women and men. A meta-analysis of individual patient data from randomized, controlled trials. The INDANA Investigators. Ann Intern Med 1997 May 15;126(10):761-7.
(15) Blood Pressure Lowering Treatment Trialists' Collaboration. Effects of ACE inhibitors, calcium antagonists, and other blood-pressure-lowering drugs: results of prospectively designed overviews of randomised trials. Lancet 2000;355:1955-64.
(16) Cook NR, Cohen J, Hebert PR, Taylor JO, Hennekens CH. Implications of small reductions in diastolic blood pressure for primary prevention. Arch Intern Med 1995 Apr 10;155(7):701-9.
(17) Esler M, Rumantir M, Kaye D, Lambert G. The sympathetic neurobiology of essential hypertension: disparate influences of obesity, stress, and noradrenaline transporter dysfunction? Am J Hypertens 2001 Jun;14(6 Pt 2):139S-46S.
(18) Zavaroni I, Bonini L, Gasparini P, Barilli AL, Zuccarelli A, Dall'Aglio E, et al. Hyperinsulinemia in a normal population as a predictor of non-insulin-dependent diabetes mellitus, hypertension, and coronary heart disease: the Barilla factory revisited. Metabolism 1999 Aug;48(8):989-94.
(19) Galipeau DM, Yao L, McNeill JH. Relationship among hyperinsulinemia, insulin resistance, and hypertension is dependent on sex. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2002 Aug;283(2):H562-H567.
(20) Dela F, Handberg A, Mikines KJ, Vinten J, Galbo H. GLUT 4 and insulin receptor binding and kinase activity in trained human muscle. J Physiol 1993 Sep;469:615-24.:615-24.
(21) Dela F, Ploug T, Handberg A, Petersen LN, Larsen JJ, Mikines KJ, et al. Physical training increases muscle GLUT4 protein and mRNA in patients with NIDDM. Diabetes 1994 Jul;43(7):862-5.
(22) Ebeling P, Bourey R, Koranyi L, Tuominen JA, Groop LC, Henriksson J, et al. Mechanism of enhanced insulin sensitivity in athletes. Increased blood flow, muscle glucose transport protein (GLUT-4) concentration, and glycogen synthase activity. J Clin Invest 1993 Oct;92(4):1623-31.
(23) Coggan AR, Spina RJ, Kohrt WM, Holloszy JO. Effect of prolonged exercise on muscle citrate concentration before and after endurance training in men. Am J Physiol 1993 Feb;264(2 Pt 1):E215-E220.
(24) Ivy JL, Zderic TW, Fogt DL. Prevention and treatment of non-insulin-dependent diabetes mellitus. Exerc Sport Sci Rev 1999;27:1-35.
(25) Mandroukas K, Krotkiewski M, Hedberg M, Wroblewski Z, Bjorntorp P, Grimby G. Physical training in obese women. Effects of muscle morphology, biochemistry and function. Eur J Appl Physiol Occup Physiol 1984;52(4):355-61.
(26) Saltin B, Henriksson J, Nygaard E, Andersen P, Jansson E. Fiber types and metabolic potentials of skeletal muscles in sedentary man and endurance runners. Ann N Y Acad Sci 1977;301:3-29.
(27) Tarumi N, Iwasaka T, Takahashi N, Sugiura T, Morita Y, Sumimoto T, et al. Left ventricular diastolic filling properties in diabetic patients during isometric exercise. Cardiology 1993;83(5-6):316-23.
(28) Takenaka K, Sakamoto T, Amano K, Oku J, Fujinami K, Murakami T, et al. Left ventricular filling determined by Doppler echocardiography in diabetes mellitus. Am J Cardiol 1988 May 1;61(13):1140-3.
(29) Robillon JF, Sadoul JL, Jullien D, Morand P, Freychet P. Abnormalities suggestive of cardiomyopathy in patients with type 2 diabetes of relatively short duration. Diabetes Metab 1994;20:473-80.
(30) Yasuda I, Kawakami K, Shimada T, Tanigawa K, Murakami R, Izumi S, et al. Systolic and diastolic left ventricular dysfunction in middle-aged asymptomatic non-insulin-dependent diabetics. J Cardiol 1992;22(2-3):427-38.
(31) Pradhan AD, Manson JE, Rifai N, Buring JE, Ridker PM. C-reactive protein, interleukin 6, and risk of developing type 2 diabetes mellitus. JAMA 2001;286(3):327-34.
(32) Duncan BB, Schmidt MI. Chronic activation of the innate immune system may underlie the metabolic syndrome. Sao Paulo Med J 2001 May 3;119(3):122-7.
(33) Abramson JL, Weintraub WS, Vaccarino V. Association between pulse pressure and C-reactive protein among apparently healthy US adults. Hypertension 2002 Feb;39(2):197-202.
(34) Kelemen MH, Effron MB, Valenti SA, Stewart KJ. Exercise training combined with antihypertensive drug therapy. Effects on lipids, blood pressure, and left ventricular mass. JAMA 1990 May 23;263(20):2766-71.
(35) Levy WC, Cerqueira MD, Abrass IB, Schwartz RS, Stratton JR. Endurance exercise training augments diastolic filling at rest and during exercise in healthy young and older men. Circulation 1993 Jul;88(1):116-26.
(36) Higashi Y, Sasaki S, Kurisu S, Yoshimizu A, Sasaki N, Matsuura H, et al. Regular aerobic exercise augments endothelium-dependent vascular relaxation in normotensive as well as hypertensive subjects: role of endothelium-derived nitric oxide. Circulation 1999 Sep 14;100(11):1194-202.
(37) Higashi Y, Sasaki S, Sasaki N, Nakagawa K, Ueda T, Yoshimizu A, et al. Daily aerobic exercise improves reactive hyperemia in patients with essential hypertension. Hypertension 1999 Jan;33(1 Pt 2):591-7.
(38) Febbraio MA, Pedersen BK. Muscle-derived interleukin-6: mechanisms for activation and possible biological roles. FASEB J 2002 Sep 1;16(11):1335-47.
(39) American College of Sports Medicine. Position stand. Physic activity, physical fitness, and hypertension. Med Sci Sports Exerc 1993 Oct;25(10):i-x.
(40) Tipton CM. Exercise and hypertension. In: Shephard RJ, Miller HSJ, editors. Exercise and the heart in health and disease. 2nd ed. New York: Marcel Dekker Inc.; 1999. p. 463-88.