Hiv-infektion

Infektion med human immundefekt virus (hiv) leder ubehandlet til progressiv immundefekt og død i løbet af 10-12 år. I Danmark lever ca. 5.000 mennesker med hiv. Af dem går ca. 4.000 jævnligt til kontrol på et af de danske hiv-ambulatorier, og omkring 2.900 er i medicinsk behandling for deres hiv-infektion.

Man regner med, at der findes ca. 1.000 mennesker i Danmark, der er hiv-smittede uden at være klar over det. I 2008 blev 276 personer konstateret hiv-positive i Danmark. Heraf er 196 mænd og 80 kvinder. De seneste ti år har antallet af personer, der får konstateret hiv, ligget nogenlunde stabilt på mellem 250 og 300 om året.

I 2008 var 147 (53%) af de nyfundne hiv-smittede formentlig smittet i Danmark og 93 (34%) i udlandet. For 36 (13%) var smitteland ukendt. Siden aids-epidemien begyndte i 1980-1981, er over 60 mio. mennesker i verden blevet smittet med hiv, heraf er ca. 33 mio. i live. Alene i 2008 døde 2 mio. mennesker af aids. I vor del af verden er det muligt at tilbyde effektiv medicinsk behandling. Antiretroviral kombinantionsbehandling med 3-4 stoffer hæmmer virusreplikationen og øger immunfunktionen, men livslang behandling er nødvendig. Kombinationsbehandlingen inducerer hos nogle patienter lipodystrofi med Cushing-lignende fedtfordeling samt alvorlige metaboliske forstyrrelser med høje plasma-lipoproteiner, insulinresistens og højt laktat. Betydningen af en livsstil, der forebygger type 2-diabetes og kardiovaskulær sygdom, må antages at være særligt vigtig for hiv-smittede personer i kombinationsbehandling.

 

Det evidensbaserede grundlag for fysisk træning

Der er evidens for positiv effekt af fysisk træning på kondition, muskelstyrke, stofskifte, kropskomposition og livskvalitet. Der er ingen evidens for effekt på virusmængde eller immunforsvar.

Et Cochrane-review fra 2010 (1) undersøgte sikkerheden og effektiviteten af trænings interventioner på viruskontrol, immunfunktion, kardiorespiratorisk fitness, psykologiske faktorer samt styrke, vægt og kropskomposition (periode 1980 til 2009). Randomiserede, kontrollerede studier sammenlignede træning (mindst tre gange om ugen i mindst fire uger) med ingen træning eller anden træning/behandling. Analysen inkluderede 14 studier og konkluderede, at aerob træning (kontinuerlig eller som intervaller) eller en kombination af aerob træning og styrketræning var uden risici og havde positiv effekt på kondition, kropssammensætning og depressionssymptomer.
Et dansk studie inkluderede 20 HIV-positive mænd med lipodystrofi. De blev randomiseret til superviseret styrketræning eller aerob træning 3 gange om ugen i 16 uger (2). Begge træningsformer inducerede en markant forøgelse af insulinfølsomheden, målt ved insulin clamp-teknik. Styrketræning medførte en forøgelse af muskelstyrken, og den aerobe træning førte til en øgning i konditionen. Styrketræning, men ikke aerob træning, førte til en forøgelse af muskelmasse og en reduktion af det abdominale fedt. Begge træningsformer inducerede hensigtsmæssige ændringer i lipidprofiler og inflammation. Der findes ikke andre studier, der har sammenlignet effekten af styrketræning og aerob træning hos hiv-positive personer.

En række studier har vurderet effekten af træning på insulinfølsomheden vha. indirekte metoder (HOMA, OGTT eller fasteværdier for insulin, pro-insulin og C-peptid)
(3-7). Nogle af disse studier har desuden enten haft en lille gruppe forsøgspersoner (5), eller forsøgspersonerne har trænet ved lav belastning relativt få gange om ugen (6), ikke været superviserede (8), eller fået en form for medikament (metformin) (3;4). Det er derfor muligt, at årsagen til, at disse studier ikke finder en effekt af træning på insulinfølsomheden enten skyldes valget af metoder, hvormed insulinfølsomhed er blevet målt, eller usikkerheder ved selve forsøgsdesignet.

Flere træningsstudier på hiv patienter påviser desuden en effekt af træningsinterventionen på kropskompositionen. Disse studier vurderer udholdenhedstræning (6;9;10) eller en kombination af udholdenhedstræning og styrketræning (3-5;8;11-13), mens kun et enkelt har undersøgt effekten af styrketræning alene (7).

 

Mulige mekanismer

Det er foreslået, at behandlingen af hiv-positive personer med nukleosidanaloger inducerer mitokondriedysfunktion. Arbejdskapaciteten var reduceret hos hiv-positive personer med lipodystrofi og forhøjet laktat (14), men dette kunne formentlig tilskrives fysisk inaktivitet snarere end mitokondriedysfunktion. Såvel nukleosidanaloger som proteasehæmmere bidrager til de behandlingsrelaterede metaboliske forstyrrelser. Træning øger konditionen og afhjælper dermed træthed, hvorved patienterne får øget livskvalitet. Træning øger insulinfølsomheden via en række mekanismer (15-20) og har positiv effekt på blodets lipidsammensætning (21). Dermed kan træning bidrage til at mindske de uheldige metaboliske konsekvenser af behandlingen. Hiv-infektion er ensbetydende med en kronisk inflammationstilstand med forhøjede plasma-niveauer af bl.a. tumornekrotiserende faktor (TNF) (22), der inducerer øget proteinnedbrydning og muskelatrofi (23). Træning inducerer anti-inflammatoriske effekter og kan dermed formentlig bidrage til at hæmme den katabole proces (24).

 

Træningstype

Den fysiske træning kan enten være udholdenhedstræning, styrketræning eller en kombination.

Ordination

Hiv-patienten uden symptomer anbefales progressiv styrketræning, konditionstræning eller en kombination, f.eks. 3 gange om ugen, mindst 20 minutter pr. gang.

Hiv-patienten kan være fysisk svag med dårlig kondition og muskelkraft. Er dette tilfældet anbefales følgende program:
De første 4 uger startes med opvarmning på cykel i 10 minutter ved Borg skala 10-12.
Herefter øges intensiteten til Borg skala 15-16 i 10 minutter, herefter 3-5 minutter ved Borg skala 10. Denne sekvens gentages 2 gange ved træningssessionerne den første uge, 3 gange ved træningssessionerne den anden uge og 4 gange den tredje uge. Der trænes 2 gange om ugen den første uge og derefter 3 gange om ugen i anden og tredje uge. Fra fjerde til ottende uge gentages programmet fra uge 3. For nogle patienter skal den progressive stigning være med større intervaller.
Konditionstest udføres før og efter 2 måneder, og hvis konditionen er acceptabel, bibeholdes træningen som ovenfor, men med reduktion af varigheden af træning ved den lave intensitet. Hiv-patienten, der fortsat har lav kondition, trænes nu i sekvenser af Borg skala 17-18 ved 5 minutter, herefter 3-5 minutter ved Borg skala 10. Denne sekvens gentages 4 gange. Der trænes 3 gange om ugen. Ny konditionstest efter 1 måned.

 

Kontraindikationer

Ved akut infektion anbefales træningspause til mindst en dags symptomfrihed, hvorefter træningen langsomt genoptages.

 

Skrevet af Bente Klarlund Pedersen. Teksten findes også i publikationen: Fysisk aktivitet – håndbog om forebyggelse og behandling. Sundhedsstyrelsen, 2011

 

Referencer

(1)   O'Brien K, Nixon S, Tynan AM, Glazier R. Aerobic exercise interventions for adults living with HIV/AIDS. Cochrane Database Syst Rev 2010 Aug 4;(8):CD001796.
(2)   Lindegaard B, Hansen T, Hvid T, van HG, Plomgaard P, Ditlevsen S, et al. The effect of strength and endurance training on insulin sensitivity and fat distribution in human immunodeficiency virus-infected patients with lipodystrophy. J Clin Endocrinol Metab 2008 Oct;93(10):3860-9.
(3)   Driscoll SD, Meininger GE, Lareau MT, Dolan SE, Killilea KM, Hadigan CM, et al. Effects of exercise training and metformin on body composition and cardiovascular indices in HIV-infected patients. AIDS 2004 Feb;%20;18(3):465-73.
(4)   Driscoll SD, Meininger GE, Ljungquist K, Hadigan C, Torriani M, Klibanski A, et al. Differential effects of metformin and exercise on muscle adiposity and metabolic indices in human immunodeficiency virus-infected patients. J Clin Endocrinol Metab 2004 May;89(5):2171-8.
(5)   Robinson FP, Quinn LT, Rimmer JH. Effects of high-intensity endurance and resistance exercise on HIV metabolic abnormalities: a pilot study. Biol Res Nurs 2007 Jan;8(3):177-85.
(6)   Thoni GJ, Fedou C, Brun JF, Fabre J, Renard E, Reynes J, et al. Reduction of fat accumulation and lipid disorders by individualized light aerobic training in human immunodeficiency virus infected patients with lipodystrophy and/or dyslipidemia. Diabetes Metab 2002 Nov;28(5):397-404.
(7)   Yarasheski KE, Tebas P, Stanerson B, Claxton S, Marin D, Bae K, et al. Resistance exercise training reduces hypertriglyceridemia in HIV-infected men treated with antiviral therapy. J Appl Physiol 2001 Jan;90(1):133-8.
(8)   Dolan SE, Frontera W, Librizzi J, Ljungquist K, Juan S, Dorman R, et al. Effects of a supervised home-based aerobic and progressive resistance training regimen in women infected with human immunodeficiency virus: a randomized trial. Arch Intern Med 2006 Jun 12;166(11):1225-31.
(9)   Smith BA, Neidig JL, Nickel JT, Mitchell GL, Para MF, Fass RJ. Aerobic exercise: effects on parameters related to fatigue, dyspnea, weight and body composition in HIV-infected adults. AIDS 2001 Apr 13;15(6):693-701.
(10)   Terry L, Sprinz E, Stein R, Medeiros NB, Oliveira J, Ribeiro JP. Exercise training in HIV-1-infected individuals with dyslipidemia and lipodystrophy. Med Sci Sports Exerc 2006 Mar;38(3):411-7.
(11)   Jones SP, Doran DA, Leatt PB, Maher B, Pirmohamed M. Short-term exercise training improves body composition and hyperlipidaemia in HIV-positive individuals with lipodystrophy. AIDS 2001 Oct;%19;15(15):2049-51.
(12)   Courneya KS, Friedenreich CM, Quinney HA, Fields AL, Jones LW, Fairey AS. A randomized trial of exercise and quality of life in colorectal cancer survivors. Eur J Cancer Care (Engl) 2003 Dec;12(4):347-57.
(13)   Alaranta H, Rytokoski U, Rissanen A, Talo S, Ronnemaa T, Puukka P, et al. Intensive physical and psychosocial training program for patients with chronic low back pain. A controlled clinical trial. Spine 1994 Jun 15;19(12):1339-49.
(14)   Roge BT, Calbet JA, Moller K, Ullum H, Hendel HW, Gerstoft J, et al. Skeletal muscle mitochondrial function and exercise capacity in HIV-infected patients with lipodystrophy and elevated p-lactate levels. AIDS 2002 May 3;16(7):973-82.
(15)   Dela F, Ploug T, Handberg A, Petersen LN, Larsen JJ, Mikines KJ, et al. Physical training increases muscle GLUT4 protein and mRNA in patients with NIDDM. Diabetes 1994 Jul;43(7):862-5.
(16)   Ebeling P, Bourey R, Koranyi L, Tuominen JA, Groop LC, Henriksson J, et al. Mechanism of enhanced insulin sensitivity in athletes. Increased blood flow, muscle glucose transport protein (GLUT-4) concentration, and glycogen synthase activity. J Clin Invest 1993 Oct;92(4):1623-31.
(17)   Coggan AR, Spina RJ, Kohrt WM, Holloszy JO. Effect of prolonged exercise on muscle citrate concentration before and after endurance training in men. Am J Physiol 1993 Feb;264(2 Pt 1):E215-E220.
(18)   Ivy JL, Zderic TW, Fogt DL. Prevention and treatment of non-insulin-dependent diabetes mellitus. Exerc Sport Sci Rev 1999;27:1-35.
(19)   Mandroukas K, Krotkiewski M, Hedberg M, Wroblewski Z, Bjorntorp P, Grimby G. Physical training in obese women. Effects of muscle morphology, biochemistry and function. Eur J Appl Physiol Occup Physiol 1984;52(4):355-61.
(20)   Saltin B, Henriksson J, Nygaard E, Andersen P, Jansson E. Fiber types and metabolic potentials of skeletal muscles in sedentary man and endurance runners. Ann N Y Acad Sci 1977;301:3-29.
(21)   Kraus WE, Houmard JA, Duscha BD, Knetzger KJ, Wharton MB, McCartney JS, et al. Effects of the amount and intensity of exercise on plasma lipoproteins. N Engl J Med 2002 Nov 7;347(19):1483-92.
(22)   Aukrust P, Muller F, Lien E, Nordoy I, Liabakk NB, Kvale D, et al. Tumor necrosis factor (TNF) system levels in human immunodeficiency virus-infected patients during highly active antiretroviral therapy: persistent TNF activation is associated with virologic and immunologic treatment failure. J Infect Dis 1999 Jan;179(1):74-82.
(23)   Cerami A, Beutler B. The role of cachectin/TNF in endotoxic shock and cachexia. Immunol Today 1988 Jan;9(1):28-31.
(24)   Febbraio MA, Pedersen BK. Muscle-derived interleukin-6: mechanisms for activation and possible biological roles. FASEB J 2002 Sep 1;16(11):1335-47.