Artrose
Osteoarthritis (artrose, slidgigt) er den hyppigste ledsygdom og en af de hyppigste kroniske sygdomme. Stort set alle +60-årige har objektive tegn på slidgigt i mindst ét led (1).
Prævalensen af radiologisk verificeret artrose af hofte- eller knæled er 70% blandt +65-årige (1;2). Tab af ledbrusk er en dominerende faktor i slidgigtpatogenesen og ledsages af knogledeformering, knoglesklerosering, skrumpning af kapsel, muskelatrofi og varierende grader af synovitis (1). De kliniske og radiologiske fund giver tilsammen diagnosen. Radiologisk ser man en ledspalte, der er smallere end normalt, tegn på tab af ledbrusk, osteofytdannelser, meniskdegeneration og subchondral sclerosering knoglemarvsødemer. De radiologiske forandringer optræder først sent i forløbet. Før disse er synlige, oplever patienterne smerter ved belastning og bevægelse. Efterhånden tilkommer hvilesmerter og ledsvulst.
Patientens fysiske aktivitet begrænses af smerter med tiltagende dårlig kondition og muskelstyrke som konsekvens. Artrose er relateret til høj alder (3;4), overvægt og svag muskelfunktion (5), men forekommer endvidere hos yngre individer, der har belastet et led uhensigtsmæssigt, typisk som følge af ledtraume. Der er i dag international konsensus om, at alle grader af artrose skal behandles med fysisk træning. Den fysiske træning sigter lige som al anden behandling imod at bedre artrose patientens symptomer og funktions niveau.
Evidensbaseret grundlag for fysisk træning
Der er god evidens for en effekt af fysisk træning, både aerob træning og styrketræning, på selvrapporteret smerte og generelt funktionsniveau hos personer med knæleds- og hofteledsartrose (6). Effekten af styrketræning til hofte- og knæartrose er sammenlignelige med peroral NSAID og akupunktur og effekten af aerob træning til knæartrose er sammenlignelig med intraartikulær corticosteroidinjektioner. Der er evidens for positive effekter på smerter og funktion af forskellige typer af fysisk træning til patienter med artrose (6).
En metaanalyse inkluderede 18 studier med 2.832 patienter med knæartrose i alderen 55 til 74 år. Den fandt, at selvrapporteret mål for smerte, fysisk funktion, muskelstyrke, ganghastighed og balance blev forbedret i 56–100% af studierne. Herudover var der en forbedring af musculus quadriceps styrke (7). En metaanalyse inkluderede 9 studier med 1.234 patienter, hvor det var muligt at studere effekten af fysisk træning på hofteledsartrose. Man fandt generel positiv effekt af træningen på smerter og funktion (8).
Den nuværende viden peger i retning af, at al træning (ikke kun styrketræning) vil have effekt på symptomer, så længe den udføres.
Mulige mekanismer
Der er ikke sikre holdepunkter for, at træningen virker ved en direkte effekt på sygdomspatogenesen. 12 ugers træning havde således ingen effekt på sygdomsmarkører (kondroitin-subgrupper) i ledvæske (9). Der findes dog studier der indikerer sænket IL-10 koncentration i ledvæske (10) og øget glykosaminoglycan indhold i brusk (11) efter træning. Dette kunne indikere en mulig sygdomsmodificerende effekt af træning med påvirkning af inflammation og/eller brusktab.
Med hensyn til træningseffekter på funktionsnedsættelser, er virkningsmekanismen umiddelbar ligefrem, nemlig via øget balance, muskelstyrke og -udholdenhed, om end der kun er få undersøgelser, der belyser dette hos personer med artrose (12).
Der mangler undersøgelser, der belyser mekanismer ved den analgetiske effekt af træning. Isoleret træning af hoftemuskler medførte færre knæsmerter hos patienter med
knæartrose (13). Sidst nævnte indikerer, at det ikke er nødvendigt at træne det afficerede led, men at træning per se har en positiv effekt på smerter.
Træningstype
Som nævnt ovenfor er der et omfattende antal studier, der viser, at fysisk træning forbedrer den almene funktion i dagligdagen og medfører færre smerter.Det skal understreges, at gruppen af artrose patienter er heterogen. Den fysiske træning til artrose patienter skal individualiseres og bør initialt være superviseret. Med tiden kan træningen gå fra superviseret træning til selvtræning med få eller ingen opfølgning hos en professionel. Træningen behøver ikke fokusere på det eller de afficerede led.
Kontraindikationer
Ved akut ledinflammation skal det afficerede led hvile, indtil effekt af medicinsk behandling er opnået. Ved tiltagende smerter efter træning holdes der pause, og træningsprogrammet modificeres. Af betydning specielt for unge med artrose som følge af ledtraume: idræt, som indebærer høj ledbelastning i form af både aksial kompressionskraft og vrid, bør undgås. Dette gælder f.eks. basketball, fodbold, håndbold, volleyball og løb ved høj intensitet på hårdt underlag.
Ved akut ledinflammation og/eller symptomforværring i forbindelse med træning skal træningsformen ændres. Træning af andre led end det eller de afficerede vil have gavnlig effekt. Ved akut ledinflammation og/eller symptomforværring kan det træningen evt. i en periode skifte karakter fra fx landbaseret træning til bassintræning eller fra styrketræning til konditionstræning. Svær overvægt kan være en relativ kontraindikation for vægtbærende træning med mindre vægttab iværksættes inden træningsstart idet mekanisk overbelastning kan fremme sygdomsprogressionen.
Skrevet af Bente Klarlund Pedersen. Teksten findes også i publikationen: Fysisk aktivitet – håndbog om forebyggelse og behandling. Sundhedsstyrelsen, 2011
Referencer
(1) Veje K, Hyllested JL, Ostergaard K. [Osteoarthritis. Pathogenesis, clinical features and treatment]. Ugeskr Laeger 2002 Jun 10;164(24):3173-9.
(2) Wilson MG, Michet CJ, Jr., Ilstrup DM, Melton LJ, III. Idiopathic symptomatic osteoarthritis of the hip and knee: a population-based incidence study. Mayo Clin Proc 1990 Sep;65(9):1214-21.
(3) Felson DT, Naimark A, Anderson J, Kazis L, Castelli W, Meenan RF. The prevalence of knee osteoarthritis in the elderly. The Framingham Osteoarthritis Study. Arthritis Rheum 1987 Aug;30(8):914-8.
(4) Miedema H. Reuma-onderzoek meerdere echelons (ROME): basisrapport. Leiden (The Netherlands): NIPG-TNO: 1994.
(5) Slemenda C, Heilman DK, Brandt KD, Katz BP, Mazzuca SA, Braunstein EM, et al. Reduced quadriceps strength relative to body weight: a risk factor for knee osteoarthritis in women? Arthritis Rheum 1998 Nov;41(11):1951-9.
(6) Zhang W, Nuki G, Moskowitz RW, Abramson S, Altman RD, Arden NK, et al. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis: part III: Changes in evidence following systematic cumulative update of research published through January 2009. Osteoarthritis Cartilage 2010 Apr;18(4):476-99.
(7) Lange AK, Vanwanseele B, Fiatarone Singh MA. Strength training for treatment of osteoarthritis of the knee: a systematic review. Arthritis Rheum 2008 Oct 15;59(10):1488-94.
(8) Hernandez-Molina G, Reichenbach S, Zhang B, Lavalley M, Felson DT. Effect of therapeutic exercise for hip osteoarthritis pain: results of a meta-analysis. Arthritis Rheum 2008 Sep 15;59(9):1221-8.
(9) Bautch JC, Clayton MK, Chu Q, Johnson KA. Synovial fluid chondroitin sulphate epitopes 3B3 and 7D4, and glycosaminoglycan in human knee osteoarthritis after exercise. Ann Rheum Dis 2000 Nov;59(11):887-91.
(10) Helmark IC, Mikkelsen UR, Borglum J, Rothe A, Petersen MC, Andersen O, et al. Exercise increases interleukin-10 levels both intraarticularly and peri-synovially in patients with knee osteoarthritis: a randomized controlled trial. Arthritis Res Ther 2010;12(4):R126.
(11) Roos EM, Dahlberg L. Positive effects of moderate exercise on glycosaminoglycan content in knee cartilage: a four-month, randomized, controlled trial in patients at risk of osteoarthritis. Arthritis Rheum 2005 Nov;52(11):3507-14.
(12) Fitzgerald GK, Piva SR, Irrgang JJ, Bouzubar F, Starz TW. Quadriceps activation failure as a moderator of the relationship between quadriceps strength and physical function in individuals with knee osteoarthritis. Arthritis Rheum 2004 Feb 15;51(1):40-8.
(13) Bennell KL, Hunt MA, Wrigley TV, Hunter DJ, McManus FJ, Hodges PW, et al. Hip strengthening reduces symptoms but not knee load in people with medial knee osteoarthritis and varus malalignment: a randomised controlled trial. Osteoarthritis Cartilage 2010 May;18(5):621-8.
