Kronisk obstruktiv lungesygdom

Det skønnes, at mindst 150.000 danskere har symptomgivende kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) (1). Sygdommen er karakteriseret ved irreversibel nedsættelse af lungefunktionen (2).

I avanceret stadie er KOL præget af et langt og pinefuldt forløb med gradvis tiltagende og efterhånden invaliderende åndenød som det vigtigste symptom. På landsplan resulterer sygdommen i ca. 3.000 dødsfald og ca. 25.000 indlæggelser årligt. I de seneste år, i takt med den øgede forekomst af sygdommen, er interessen for KOL øget, og der er fremkommet en række nationale og internationale anbefalinger vedrørende diagnose og behandling (3-5) og senest også vedrørende rehabilitering (6).

Der er i dag international konsensus om, at et rehabiliteringsprogram er en vigtig bestanddel af KOL-behandlingen. Dette er i tråd med erkendelsen af, at den medikamentelle behandling af sygdommen er utilstrækkelig. Med tiltagende sværhedsgrad af KOL nedsættes funktionsniveauet. Efterhånden medfører den tiltagende åndenød angst for at bevæge sig, hvilket medvirker til, at patienterne får en meget stillesiddende livsform. Dette fører på sigt til dekonditionering og udvikling af muskelatrofi, som forværrer åndenøden yderligere. Der opstår således en ”ond cirkel” med dekonditionering, åndenød, angst og social isolation som de vigtigste komponenter. Rehabilitering griber ind i denne onde cirkel ved hjælp af fysisk træning, psykologisk støtte samt etablering af netværk mellem KOL-patienter.

Reduktionen i muskelstyrke er i meget høj grad ansvarlig for den nedsatte arbejdskapacitet og reducerede fysiske funktionsevne, som kendetegner KOL patienter (7). Et mindre studie viste, at muskelmassen i m.quadriceps var ca. 15% mindre og muskelstyrken ca.50% lavere hos ældre mænd med KOL end hos jævnaldrende raske fysisk inaktive mænd (8).

I 2007 publiceredes ACCP/AACVPR (American College of Chest Physicians / American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation) Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Her fremgår det, at styrketræning af underekstremiteterne bør indgå i et rehabiliteringsprogram (9).

 

Evidensbaseret grundlag for fysisk træning

Den positive effekt af at træne patienter med KOL er veldokumenteret. I et Cochrane-review/metaanalyse fra 2001 (10;11) gennemgås 23 randomiserede, kontrollerede studier, hvoraf 14 indgik i en tidligere metaanalyse (10). En metaanalyse fra 2003 når til samme konklusioner som Cochrane-reviewet (12). Varigheden af den fysiske træning varierede mellem de forskellige studier (12) og viste at mindst 4 ugers konditionstræning bedrer livskvaliteten med mindre træthed.

I et Cochrane-review fra 2007 opdateres de tidligere metaanalyser, idet der inkluderes 31 randomiserede, kontrollerede træningsstudier. Konklusionen var, at rehabilitering i form af mindst 4 ugers konditionstræning har positiv effekt på følelsen af dyspnø og træthed, emotionel funktion samt kondition, men ti uger er bedre end 4 uger (13).

Træning øger den maksimale iltoptagelse og gangafstand. En metaanalyse (14) gennemgik specifikt patienter med mild til let KOL (FEV > 50% af forventet) og fandt 5 studier egnede til evaluering (15-19). Træning øgede konditionen, men ikke fornemmelsen af dyspnø i denne patientgruppe.

Der findes undersøgelser, der viser, at rehabiliteringsprogrammer fører til færre indlæggelser, og dermed er de ressourcebesparende (20;21). De fleste studier anvender gangtræning ved høj intensitet. Et studie sammenlignede effekten af at gå eller cykle ved 80% af maksimal iltoptagelse (VO2max) versus gymnastik i form af callanetics og fandt, at højintensitetstræning øgede konditionen, mens gymnastikprogrammet øgede armenes udholdenhed. Begge programmer havde positiv effekt på fornemmelsen af dyspnø (22). Iltbehandling i forbindelse med intensiv træning af patienter med KOL øgede træningsintensitet og dermed konditionsforbedring i ét studie (23), men ikke i et andet (24). Det anbefales at give iltbehandling i tilslutning til træningen, hvis patienterne er hypoksiske eller desaturerer under træning (25). Brug af en musikafspiller under træningen gav bedre træningsresultater end hos patienter, der ikke lyttede til musik under træningen (26), formentlig fordi patienter der løber med musik vurderer den fysiske anstrengelse til at være mindre, selv om de faktisk laver det samme stykke arbejde. Specifik træning af inspiratoriske muskler øgede disse musklers udholdenhed, men gav ikke patienterne mindre fornemmelse af dyspnø eller forbedret kondition (27).

 

Mulige mekanismer

Fysisk aktivitet bedrer ikke lungefunktionen hos patienter med KOL, men øger den kardiorespiratoriske kondition via effekt på muskulaturen og hjertet. Patienter med KOL er præget af kronisk inflammation, og det er sandsynligt, at inflammation spiller en rolle ved den nedsatte muskelkraft hos KOL-patienter. Patienter med KOL har forhøjede værdier af tumornekrotiserende faktor (TNF) i blodet (28) og i muskelvæv (29). TNF’s biologiske effekter på muskelvævet er mangfoldige. TNF påvirker myocytdifferentiering, inducerer kakeksi og dermed potentielt nedsat muskelkraft (30). Et dansk studie viste, at rygning hæmmer musklernes proteinsyntese, hvilket ligeledes potentielt kan medføre tab af muskelmasse (31). Træning kan tilsyneladende påvirke denne proces. Et andet dansk studie viste således, at fysisk træning modvirkede den øgede proteinnedbrydning, som ses hos personer med KOL (32).

En mulig mekanisme involverer signalstoffet interleukin-6 (IL-6). Arbejdende muskler producerer IL-6, som frigives til blodbanen i store mængder under træning. Den biologiske funktion af muskelderiveret IL-6 er bl.a. at hæmme TNF-produktion i muskler og blod (33-36).

 

Træningstype

Alle patienter med KOL, ikke mindst de sværeste tilfælde, har fordel af fysisk træning. Den fysiske træning skal superviseres initialt, tilrettelægges individuelt og omfatter udholdenhedstræning, gang eller cykling, hvor aktiviteten i længere tid ligger på 70-85% af den maksimale iltoptagelse (6). Superviseret træning i 7 uger gav bedre resultater, hvad angår en række respiratoriske parametre, end et program, der varede 4 uger (37).

Patienterne skal gå dagligt med en hastighed, som medfører en belastning svarende til Borg skala 16-17. Gangdistancen skal øges gradvist. Gangdistancen vurderes ved den tid, der kan gås. Patienterne møder til ambulant superviseret gangtræning 2 gange om ugen i 7 uger efterfulgt af ambulante kontroller hver tredje måned. Ved de ambulante kontroller kontrolleres ganghastighed og distance. Samtidig har patienterne mulighed for anden fysisk aktivitet i form af gymnastik og ergometercykling.

Før patienten begynder på gangtræning bør man foretage en konditionstest, f.eks. en shuttle-test eller six-minute walk test med henblik på at fastlægge ganghastighed. Patienterne fører dagbog med angivelse af dyspnø og varigheden af gang. Patienterne skal sigte mod at øge gangdistancen. Træningen er livslang. Danmarks Lungeforening (www.lunge.dk) er behjælpelig med at fremskaffe materiale til brug for testning af KOL-patienter.

Træningen bør suppleres med styrketræning.

 

Kontraindikationer

Ingen generelle. Træningen bør tage hensyn til konkurrerende sygdomme. Ved lav ilt-saturation (SaO2 < 90 %) og dyspnø i hvile anbefales at træne med ilttilskud.

Skrevet af Bente Klarlund Pedersen. Teksten findes også i publikationen: Fysisk aktivitet – håndbog om forebyggelse og behandling. Sundhedsstyrelsen, 2011

 

Referencer

(1)   DIKE. Sundhed og sygelighed i Danmark 1987. Rapport fra DIKE's undersøgelse. DIKE 1987.
(2)   Lange P, Vestbo J. Obstruktive lungesygdomme. Medicinsk kompendium. 15. ed.  2 A.D.
(3)   Dansk Lungemedicinsk Selskab, Dansk Selskab for Almen Medicin. Kronisk obstruktiv lungesygdom. Ugeskr Laeger 1998;(Suppl.).
(4)   European Respiratory Society. Optimal assessment and management of COPD. Eur Respir J 1995;8(European Respiratory Society Consensus Statement):1398-420.
(5)   American Thoracic Society. Standards for the diagnosis and care of patients with COPD. Am J Respir Crit Care Med 1995;152:S77-S120.
(6)   Pulmonary rehabilitation. BTS Statement. Thorax 2001;56:827-34.
(7)   Hamilton AL, Killian KJ, Summers E, Jones NL. Muscle strength, symptom intensity, and exercise capacity in patients with cardiorespiratory disorders. Am J Respir Crit Care Med 1995 Dec;152(6 Pt 1):2021-31.
(8)   Kongsgaard M, Backer V, Jorgensen K, Kjaer M, Beyer N. Heavy resistance training increases muscle size, strength and physical function in elderly male COPD-patients--a pilot study. Respir Med 2004 Oct;98(10):1000-7.
(9)   Ries AL, Bauldoff GS, Carlin BW, Casaburi R, Emery CF, Mahler DA, et al. Pulmonary Rehabilitation: Joint ACCP/AACVPR Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2007 May;131(5 Suppl):4S-42S.
(10)   Lacasse Y, Wong E, Guyatt GH, King D, Cook DJ, Goldstein RS. Meta-analysis of respiratory rehabilitation in chronic obstructive pulmonary disease. Lancet 1996 Oct 26;348:1115-9.
(11)   Lacasse Y, Brosseau L, Milne S, Martin S, Wong E, Guyatt GH, et al. Pulmonary rehabilitation for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2002;3 - CD003793(CD003793).
(12)   Salman GF, Mosier MC, Beasley BW, Calkins DR. Rehabilitation for patients with chronic obstructive pulmonary disease: meta-analysis of randomized controlled trials. J Gen Intern Med 2003 Mar;18(3):213-21.
(13)   Lacasse Y, Martin S, Lasserson TJ, Goldstein RS. Meta-analysis of respiratory rehabilitation in chronic obstructive pulmonary disease. A Cochrane systematic review. Eura Medicophys 2007 Dec;43(4):475-85.
(14)   Chavannes N, Vollenberg JJ, van Schayck CP, Wouters EF. Effects of physical activity in mild to moderate COPD: a systematic review. Br J Gen Pract 2002 Jul;52(480):574-8.
(15)   Cambach W, Chadwick-Straver RV, Wagenaar RC, van Keimpema AR, Kemper HC. The effects of a community-based pulmonary rehabilitation programme on exercise tolerance and quality of life: a randomized controlled trial. Eur Respir J 1997 Jan;10(1):104-13.
(16)   Clark CJ, Cochrane LM, Mackay E, Paton B. Skeletal muscle strength and endurance in patients with mild COPD and the effects of weight training. Eur Respir J 2000 Jan;15(1):92-7.
(17)   Clark CJ, Cochrane L, Mackay E. Low intensity peripheral muscle conditioning improves exercise tolerance and breathlessness in COPD. Eur Respir J 1996 Dec;9(12):2590-6.
(18)   Grosbois JM, Lamblin C, Lemaire B, Chekroud H, Dernis JM, Douay B, et al. Long-term benefits of exercise maintenance after outpatient rehabilitation program in patients with chronic obstructive pulmonary disease. J Cardiopulm Rehabil 1999 Jul;19(4):216-25.
(19)   Ringbaek TJ, Broendum E, Hemmingsen L, Lybeck K, Nielsen D, Andersen C, et al. Rehabilitation of patients with chronic obstructive pulmonary disease. Exercise twice a week is not sufficient! Respir Med 2000 Feb;94(2):150-4.
(20)   Griffiths TL, Phillips CJ, Davies S, Burr ML, Campbell IA. Cost effectiveness of an outpatient multidisciplinary pulmonary rehabilitation programme. Thorax 2001 Oct;56(10):779-84.
(21)   Griffiths TL, Burr ML, Campbell IA, Lewis-Jenkins V, Mullins J, Shiels K, et al. Results at 1 year of outpatient multidisciplinary pulmonary rehabilitation: a randomised controlled trial. Lancet 2000 Jan 29;355(9201):362-8.
(22)   Normandin EA, McCusker C, Connors M, Vale F, Gerardi D, ZuWallack RL. An evaluation of two approaches to exercise conditioning in pulmonary rehabilitation. Chest 2002 Apr;121(4):1085-91.
(23)   Hawkins P, Johnson LC, Nikoletou D, Hamnegard CH, Sherwood R, Polkey MI, et al. Proportional assist ventilation as an aid to exercise training in severe chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 2002 Oct;57(10):853-9.
(24)   Wadell K, Henriksson-Larsen K, Lundgren R. Physical training with and without oxygen in patients with chronic obstructive pulmonary disease and exercise-induced hypoxaemia. J Rehabil Med 2001 Sep;33(5):200-5.
(25)   American Thoracic Society. Pulmonary rehabilitation - 1999. Official statement of the American Thoracic Society, November 1998. Am J Respir Crit Care Med 1999;159:1666-82.
(26)   Bauldoff GS, Hoffman LA, Zullo TG, Sciurba FC. Exercise maintenance following pulmonary rehabilitation: effect of distractive stimuli. Chest 2002 Sep;122(3):948-54.
(27)   Scherer TA, Spengler CM, Owassapian D, Imhof E, Boutellier U. Respiratory muscle endurance training in chronic obstructive pulmonary disease: impact on exercise capacity, dyspnea, and quality of life. Am J Respir Crit Care Med 2000 Nov;162(5):1709-14.
(28)   Eid AA, Ionescu AA, Nixon LS, Lewis-Jenkins V, Matthews SB, Griffiths TL, et al. Inflammatory response and body composition in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2001 Oct 15;164(8 Pt 1):1414-8.
(29)   Palacio J, Galdiz JB, Bech JJ, Marinan M, Casadevall C, Martinez P, et al. [Interleukin 10 and tumor necrosis factor alpha gene expression in respiratory and peripheral muscles. Relation to sarcolemmal damage]. Arch Bronconeumol 2002 Jul;38(7):311-6.
(30)   Li YP, Reid MB. Effect of tumor necrosis factor-alpha on skeletal muscle metabolism. Curr Opin Rheumatol 2001 Nov;13(6):483-7.
(31)   Petersen AM, Magkos F, Atherton P, Selby A, Smith K, Rennie MJ, et al. Smoking impairs muscle protein synthesis and increases the expression of myostatin and MAFbx in muscle. Am J Physiol Endocrinol Metab 2007 Sep;293(3):E843-E848.
(32)   Petersen AM, Mittendorfer B, Magkos F, Iversen M, Pedersen BK. Physical activity counteracts increased whole-body protein breakdown in chronic obstructive pulmonary disease patients. Scand J Med Sci Sports 2008 Oct;18(5):557-64.
(33)   Pedersen BK, Hoffman-Goetz L. Exercise and the immune system: regulation, integration and adaptation. Physiol Rev 2000 Jan 1;80:1055-81.
(34)   Pedersen BK, Steensberg A, Schjerling P. Muscle-derived interleukin-6: possible biological effects. J Physiol (London) 2001 Oct 15;536(Pt 2):329-37.
(35)   Petersen AM, Pedersen BK. The role of IL-6 in mediating the anti-inflammatory effects of exercise. J Physiol Pharmacol 2006 Nov;57 Suppl 10:43-51.
(36)   Petersen AM, Pedersen BK. The anti-inflammatory effect of exercise. J Appl Physiol 2005 Apr;98(4):1154-62.
(37)   Green RH, Singh SJ, Williams J, Morgan MD. A randomised controlled trial of four weeks versus seven weeks of pulmonary rehabilitation in chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 2001 Feb;56(2):143-5.