Diabetes type 1

Type 1-diabetes er en autoimmunsygdom, der debuterer hos børn eller voksne. Sygdommen skyldes destruktion af betacellerne i pancreas, hvilket medfører, at insulinproduktionen ophører.

Ætiologien er endnu ukendt, men miljøfaktorer (f.eks. virus og kemiske forbindelser), genetisk disposition og autoimmune reaktioner indgår.

Evidensbaseret grundlag for fysisk træning

Patienter med type 1-diabetes har stor risiko for at udvikle kardiovaskulære sygdomme (1), og fysisk aktivitet beskytter mod denne udvikling (2). Det er derfor vigtigt, at patienter med type1-diabetes er regelmæssigt fysisk aktive. Insulinbehovet falder ved fysisk aktivitet, hvorfor patienten må reducere insulindosis ved planlagt træning (3) og/eller indtage kulhydrat i tilslutning til træningen (4).  Patienter med type1-diabetes har derfor brug for instruktion i, hvordan de kan undgå hypoglykæmi, således at de som andre kan få gavn af de positive effekter af fysisk aktivitet mod øvrige sygdomme.

Der er relativt få studier, der belyser den specifikke effekt af træning hos patienter med type 1-diabetes, men generelt ses der ingen forskel i den glykæmiske kontrol hos patienter med type 1–diabetes, som er fysisk aktive, sammenlignet med dem, som er fysisk inaktive (5;6), og der ses ingen bedring med fysisk træning (7-10). På den anden side opnår patienter med type 1-diabetes – ligesom raske – en forbedring af insulinfølsomheden (7), hvilket er associeret med en mindre (ca. 5%) reduktion i det eksogene insulinbehov (8). Endotelial dysfunktion karakteriserer nogle (11-14), men ikke alle (15-19) patienter med type 1-diabetes, og effekten af fysisk træning på denne parameter er kun sparsomt belyst. Både forbedret (20) og uændret (6) endotelfunktion er fundet efter fysisk træning.

Fysisk træning har muligvis en positiv effekt på lipidprofilen også hos patienter med type 1-diabetes. I kontrollerede studier er det vist, at træning mindsker koncentrationen i blodet af LDL-kolesterol og triglycerid (10), øger HDL-kolesterol koncentrationen (10) og HDL-kolesterol/totalkolesterolratioen (7;10). Forholdet er dog ikke velundersøgt, og der findes måske tillige en kønsforskel (9). I ukontrollerede eller tværsnitsundersøgelser er en association mellem træning og forøgelser i HDL2-kolesterol og fald i serum-triglycerid og LDL-kolesterol (21;22) påvist.

Et randomiseret kontrolleret studie undersøgte effekten af 30-60 minutters løb ved moderat intensitet 3-5 gange om ugen i 12-16 uger. Studiet inkluderede unge mænd med type 1- diabetes (n=28 og kontrolgruppe n=28). Den aerobe træning forøgede konditionen, arbejdskapaciteten og forbedrede lipidprofilen (10). En kontrolleret undersøgelse viste, at 4 måneders aerob træning øgede konditionen med 27% (p=0,04), nedsatte insulinbehovet (p<0,05) (23) og forbedrede endotelfunktionen (20) hos patienter med type 1-diabetes (n=18+8).

 

Mulige mekanismer

Fysisk træning øger den glukoseoptagelse i musklen, der induceres af muskelkontraktion. Blodets lipoproteiner synes at være af betydning for ateroskleroseudviklingen, også hos patienter med type1-diabetes (24). Fysisk træning påvirker blodets lipidsammensætning hensigtsmæssigt (25).

 

Træningstype

Der er størst erfaring med aerob træning, men principielt kan patienter med type1-diabetes deltage i alle former for sport, når kontraindikationer/forsigtighedsregler overholdes. Træningen bør være regelmæssig og planlagt af hensyn til insulinbehandling og -justering og diætregulering.

Risikoen for hypoglykæmi er mindre i forbindelse med intervaltræning end kontinuerlig træning ved moderate intensiteter, idet træning ved høj intensitet stimulerer leverens glukoseproduktion mere end træning ved moderate intensiteter (26).

Omhyggelig information til og uddannelse af patienten er meget vigtig. Patienten skal instrueres i forholdsregler, så hypoglykæmi undgås. Forholdsregler omfatter blodsukkermonitorering, diætjustering samt insulinjustering (27;28).

Ved påbegyndelse af et specifikt træningsprogram bør patienten måle sit blodsukker hyppigt under og efter træningen og derved lære sit individuelle respons på en given belastning af en given varighed. Patienten skal instrueres i, hvordan insulin og indtagelse af kulhydrat justeres i forhold til den fysiske aktivitet, se Diabetesforeningens retningslinjer:

http://www.diabetes.dk/Livet_med_diabetes/Barn_med_diabetes/Teens_med_diabetes/Fysisk_aktivitet/Vaer_forberedt.aspx

Træning bør om muligt foretages på de samme tidspunkter på dagen og tilnærmelsesvis med samme intensitet. Væskeindtag før og under fysisk aktivitet er vigtig, specielt ved længerevarende fysisk aktivitet i varmt vejr. Patienten bør ved motion være særligt opmærksom på sine fødder +/- neuropati og fodtøj.

Anbefalingerne må individualiseres og tage hensyn til sendiabetiske komplikationer, men både konditions- og styrketræning kan anbefales, enten i kombination eller hver for sig. Målet er mindst ½ times daglig motion af moderat intensitet

 

Kontraindikationer/forsigtighedsregler

Overordnet er faren ved at undlade fysisk aktivitet større end faren ved at være aktiv, men der gælder specielle forsigtighedsregler.

Fysisk aktivitet udskydes ved blodsukker > 14 mmol/l og samtidig ketonuri, samt blodsukker > 17 mmol/l uden ketonuri, før det er korrigeret. Det samme gælder ved lavt blodsukker < 7 mmol/l.

Ved hypertension og aktiv proliferativ retinopati frarådes hård intensitetstræning eller træning involverende Valsalva-lignende manøvrer. Styrketræning udføres kun med lette vægte og i korte serier.

Ved neuropati og truende fodsår afstås fra kropsbærende aktiviteter. Gentagne belastninger i neuropatiske fødder kan medføre ulcerationer og frakturer. Løbe/gå-bånd, lange gå/joggingture og stepøvelser frarådes, mens ikke-kropsbærende fysisk aktivitet anbefales f.eks. cykling, svømning og roning.

Man skal være opmærksom på, at patienter med autonom neuropati kan have svær iskæmi uden iskæmisymptomer (”stum iskæmi”). Disse patienter har typisk hvile-takykardi, ortostatisk hypotension og dårlig termoregulation. Der er risiko for pludselig hjertedød. Henvisning til kardiolog, arbejds-ekg eller myokardiescintigrafi skal overvejes. Patienterne skal instrueres i at undgå fysisk aktivitet under kolde/varme temperaturer samt sørge for tilstrækkelig hydrering ved fysisk aktivitet.

 

Skrevet af Bente Klarlund Pedersen. Teksten findes også i publikationen: Fysisk aktivitet – håndbog om forebyggelse og behandling. Sundhedsstyrelsen, 2011

 

Referenceliste

(1)   Krolevski AS. Magnitude and determinants of coronary artery disease in juvenile-onset, insulin-dependent diabetes mellitus. Am J Cardiol 1987;59:750-5.
(2)   Moy CS, Songer TJ, LaPorte RE, Dorman JS, Kriska AM, Orchard TJ, et al. Insulin-dependent diabetes mellitus, physical activity, and death. Am J Epidemiol 1993 Jan 1;137(1):74-81.
(3)   Rabasa-Lhoret R, Bourque J, Ducros F, Chiasson JL. Guidelines for premeal insulin dose reduction for postprandial exercise of different intensities and durations in type 1 diabetic subjects treated intensively with a basal-bolus insulin regimen (ultralente-lispro). Diabetes Care 2001 Apr;24(4):625-30.
(4)   Soo K, Furler SM, Samaras K, Jenkins AB, Campbell LV, Chisholm DJ. Glycemic responses to exercise in IDDM after simple and complex carbohydrate supplementation. Diabetes Care 1996 Jun;19(6):575-9.
(5)   Wasserman DH, Zinman B. Exercise in individuals with IDDM. Diabetes Care 1994 Aug;17(8):924-37.
(6)   Veves A, Saouaf R, Donaghue VM, Mullooly CA, Kistler JA, Giurini JM, et al. Aerobic exercise capacity remains normal despite impaired endothelial function in the micro- and macrocirculation of physically active IDDM patients. Diabetes 1997 Nov;46(11):1846-52.
(7)   Yki-Jarvinen H, DeFronzo RA, Koivisto VA. Normalization of insulin sensitivity in type I diabetic subjects by physical training during insulin pump therapy. Diabetes Care 1984 Nov;7(6):520-7.
(8)   Wallberg-Henriksson H, Gunnarsson R, Henriksson J, Ostman J, Wahren J. Influence of physical training on formation of muscle capillaries in type I diabetes. Diabetes 1984 Sep;33(9):851-7.
(9)   Wallberg-Henriksson H, Gunnarsson R, Rossner S, Wahren J. Long-term physical training in female type 1 (insulin-dependent) diabetic patients: absence of significant effect on glycaemic control and lipoprotein levels. Diabetologia 1986 Jan;29(1):53-7.
(10)   Laaksonen DE, Atalay M, Niskanen LK, Mustonen J, Sen CK, Lakka TA, et al. Aerobic exercise and the lipid profile in type 1 diabetic men: a randomized controlled trial. Med Sci Sports Exerc 2000 Sep;32(9):1541-8.
(11)   Johnstone MT, Creager SJ, Scales KM, Cusco JA, Lee BK, Creager MA. Impaired endothelium-dependent vasodilation in patients with insulin-dependent diabetes mellitus. Circulation 1993 Dec;88(6):2510-6.
(12)   McNally PG, Watt PA, Rimmer T, Burden AC, Hearnshaw JR, Thurston H. Impaired contraction and endothelium-dependent relaxation in isolated resistance vessels from patients with insulin-dependent diabetes mellitus. Clin Sci (Lond) 1994 Jul;87(1):31-6.
(13)   Makimattila S, Virkamaki A, Groop PH, Cockcroft J, Utriainen T, Fagerudd J, et al. Chronic hyperglycemia impairs endothelial function and insulin sensitivity via different mechanisms in insulin-dependent diabetes mellitus. Circulation 1996 Sep 15;94(6):1276-82.
(14)   Skyrme-Jones RA, O'Brien RC, Luo M, Meredith IT. Endothelial vasodilator function is related to low-density lipoprotein particle size and low-density lipoprotein vitamin E content in type 1 diabetes. J Am Coll Cardiol 2000 Feb;35(2):292-9.
(15)   Calver A, Collier J, Vallance P. Inhibition and stimulation of nitric oxide synthesis in the human forearm arterial bed of patients with insulin-dependent diabetes. J Clin Invest 1992 Dec;90(6):2548-54.
(16)   Elliott TG, Cockcroft JR, Groop PH, Viberti GC, Ritter JM. Inhibition of nitric oxide synthesis in forearm vasculature of insulin-dependent diabetic patients: blunted vasoconstriction in patients with microalbuminuria. Clin Sci (Lond) 1993 Dec;85(6):687-93.
(17)   Makimattila S, Mantysaari M, Groop PH, Summanen P, Virkamaki A, Schlenzka A, et al. Hyperreactivity to nitrovasodilators in forearm vasculature is related to autonomic dysfunction in insulin-dependent diabetes mellitus. Circulation 1997 Feb 4;95(3):618-25.
(18)   Pinkney JH, Downs L, Hopton M, Mackness MI, Bolton CH. Endothelial dysfunction in Type 1 diabetes mellitus: relationship with LDL oxidation and the effects of vitamin E. Diabet Med 1999 Dec;16(12):993-9.
(19)   Smits P, Kapma JA, Jacobs MC, Lutterman J, Thien T. Endothelium-dependent vascular relaxation in patients with type I diabetes. Diabetes 1993 Jan;42(1):148-53.
(20)   Fuchsjager-Mayrl G, Pleiner J, Wiesinger GF, Sieder AE, Quittan M, Nuhr MJ, et al. Exercise training improves vascular endothelial function in patients with type 1 diabetes. Diabetes Care 2002 Oct;25(10):1795-801.
(21)   Lehmann R, Kaplan V, Bingisser R, Bloch KE, Spinas GA. Impact of physical activity on cardiovascular risk factors in IDDM. Diabetes Care 1997 Oct;20(10):1603-11.
(22)   Gunnarsson R, Wallberg-Henriksson H, Rossner S, Wahren J. Serum lipid and lipoprotein levels in female type I diabetics: relationships to aerobic capacity and glycaemic control. Diabete Metab 1987 Jul;13(4):417-21.
(23)   Wiesinger GF, Pleiner J, Quittan M, Fuchsjager-Mayrl G, Crevenna R, Nuhr MJ, et al. Health related quality of life in patients with long-standing insulin dependent (type 1) diabetes mellitus: benefits of regular physical training. Wien Klin Wochenschr 2001 Sep 17;113(17-18):670-5.
(24)   Winocour PH, Durrington PN, Bhatnagar D, Mbewu AD, Ishola M, Mackness M, et al. A cross-sectional evaluation of cardiovascular risk factors in coronary heart disease associated with type 1 (insulin-dependent) diabetes mellitus. Diabetes Res Clin Pract 1992 Dec;18(3):173-84.
(25)   Kraus WE, Houmard JA, Duscha BD, Knetzger KJ, Wharton MB, McCartney JS, et al. Effects of the amount and intensity of exercise on plasma lipoproteins. N Engl J Med 2002 Nov 7;347(19):1483-92.
(26)   Guelfi KJ, Ratnam N, Smythe GA, Jones TW, Fournier PA. Effect of intermittent high-intensity compared with continuous moderate exercise on glucose production and utilization in individuals with type 1 diabetes. Am J Physiol Endocrinol Metab 2007 Mar;292(3):E865-E870.
(27)   Guelfi KJ, Jones TW, Fournier PA. New insights into managing the risk of hypoglycaemia associated with intermittent high-intensity exercise in individuals with type 1 diabetes mellitus: implications for existing guidelines. Sports Med 2007;37(11):937-46.
(28)   Briscoe VJ, Tate DB, Davis SN. Type 1 diabetes: exercise and hypoglycemia. Appl Physiol Nutr Metab 2007 Jun;32(3):576-82.