Apopleksi

Apoplexia cerebri (stroke, slagtilfælde, apopleksi) defineres af WHO som hurtigt indsættende forstyrrelse i hjernens funktion med symptomer, der varer mere end 24 timer eller fører til døden, og hvor årsagen med stor sandsynlighed er vaskulær.

Årsager er infarkt som følge af kardiel emboli, intracerebral blødning eller subaraknoidal blødning efter aneurismeruptur. Gennemsnitsalderen er 75 år, men 20% af patienterne er under 65 år. Prævalensen er ca. 50.000 personer i Danmark, som er fysisk handikappede i varierende grader. Afhængig af lokalisationen af hjerneskaden påvirkes forskellige dele af hjernens funktioner, men størstedelen af apopleksipatienterne har halvsidig parese af over- og underekstremiteter, omkring en tredjedel har desuden afasi.

De fleste patienter med apopleksi har kognitive og emotionelle følger efter deres skade. Cirka en tredjedel rammes således af Post Stroke Depression (1). Disse følger koblet med lavt fysisk funktionsniveau gør det vanskeligt at efterleve anbefalingerne for fysisk aktivitet. Patienter med apopleksi har derfor generelt et lavt fysisk aktivitetsniveau (2).

Fysisk inaktivitet er en risikofaktor for aterosklerose og hypertension, hvilket forklarer, at fysisk inaktivitet i epidemiologiske undersøgelser er en prognostisk faktor for apopleksi (3-12). Hos patienter med apopleksi har man fundet, at de personer, der havde et relativt højt niveau af fysisk aktivitet, havde forholdsvis mindre alvorlige apopleksitilfælde og bedre generhvervelse af funktioner efter to år (13).

Apopleksi og traumatisk hjerneskade og tilgrænsende lidelser er de største årsager til erhvervet hjerneskade. Der var ca. 12.500 indlæggelsesforløb pga. apopleksi (opgjort i
Landspatientregisteret) i 2009. Der var i alt ca. 9.500 indlæggelsesforløb pga traumatisk hjerneskade og tilgrænsende lidelser. En del af disse patienter vil have behov for
rehabilitering (14).

 

Evidensbaseret grundlag for fysisk træning

Der er nogen evidens for en positiv effekt på ganghastighed og funktion ved aerob træning af patienter med apopleksi, men der foreligger ikke studier, der kan vise effekt på mortalitet eller risiko for nye tilfælde af apopleksi. Der findes ingen studier, der har påvist en skadelig effekt af fysisk træning hos personer med apopleksi.

Et Cochrane Review fra 2005 konkluderer, at der ikke findes evidens for at træning på gangbånd mede eller uden vægtaflastning, øger ganghastighed i forhold til traditionel fysioterapi (15).

Et Cochrane-review fra 2004 konkluderede, at konditionstræning øger gangfunktionen (16).

Et Cochrane Review fra 2009 konkluderer, at det er usikkert om fysisk træning har effekt på mortalitet. Der er tilstrækkelig effekt til at konkludere at cardiorespiratorisk træning har effekt på ganghastighed. Flere studier viser positiv effekt af styrketræning, men antallet er studier gør det ikke muligt at drage specifikke konklusioner, hvad angår overførbarheden til daglige funktioner (16).

Da fysisk aktivitet forebygger risikofaktorer for apopleksi, dvs. hypertension, arteriosklerose og type 2-diabetes, er det sandsynligt, at fysisk træning af apopleksi-patienter vil forebygge nye tilfælde af apopleksi, men der foreligger ikke dokumentation herfor.

Generelt nedsat styrke, navnlig i afficeret side, er almindeligt efter apopleksi (3,4).
Det er vist, at der er relation mellem nedsat kraft og funktionsniveau, og at styrken kan øges ved træning af paretisk side (17;18).

Evidens for styrketilvækstens effekt på funktions- og deltagelsesniveau er derimod ikke entydig. Det ser dog ud til, at styrketræning kombineret med konditionstræning og træning af funktioner forbedrer funktionsniveauet, særligt i de første måneder efter apopleksi.

Personer med en hemiparese er ofte ældre og har et lavt aktivitetsniveau, og det må antages, at denne gruppe ved styrketræning opnår de samme fordele som personer uden neurologiske deficits. Dvs. lavere dødelighed, flere aktive leveår, nedsat risiko for metabolisk syndrom og øget knogledensitet (19;20).

 

Mulige mekanismer

Patienter med apopleksi har dårlig fysisk funktion og har lav (alderskorrigeret) kondition (21;22), hvilket betyder, at de har færre kræfter til at gennemføre rehabilitering.
Den dårlige kondition er formentlig også relateret til, at et færre antal motoriske enheder kan rekrutteres ved dynamisk muskelkontraktion (23), samt relateret til at fibertypesammensætningen ændres ved langvarig fysisk inaktivitet, samt relateret til den reducerede oxidative kapacitet i den paretiske muskel (24). Det absolutte energiforbrug pr. submaksimale arbejdsbelastning i den hemiparetiske patient er større, end hvad man finder for normale personer med samme alder og vægt (25). Det øgede energiforbrug er relateret til et ineffektivt bevægemønster og spasticitet (26). Aerob træning bryder den onde cirkel ved at øge konditionen og nedsætte energiforbruget. Derved øges patientens samlede fysiske formåen og evne til at gennemføre rehabilitering.

 

Træningstype

De fysioterapeutiske behandlingsregimer skal ikke gennemgås her (27;28).
Træningen skal individualiseres og bør så vidt muligt inkludere både aerob træning og styrketræning. Den tilgængelige litteratur tillader håndfaste konklusioner vedrørende træningstype, mængde og intensitet (16).

 

Kontraindikationer

Ingen generelle, men specielle foranstaltninger med delvis kropsstøtte kan være nødvendige.

 

Skrevet af Bente Klarlund Pedersen. Teksten findes også i publikationen: Fysisk aktivitet – håndbog om forebyggelse og behandling. Sundhedsstyrelsen, 2011

 

Referencer

(1)   Paolucci S, Gandolfo C, Provinciali L, Torta R, Toso V. The Italian multicenter observational study on post-stroke depression (DESTRO). J Neurol 2006 May;253(5):556-62.
(2)   Rand D, Eng JJ, Tang PF, Jeng JS, Hung C. How active are people with stroke?: use of accelerometers to assess physical activity. Stroke 2009 Jan;40(1):163-8.
(3)   Lee CD, Folsom AR, Blair SN. Physical activity and stroke risk: a meta-analysis. Stroke 2003 Oct;34(10):2475-81.
(4)   Wendel-Vos GC, Schuit AJ, Feskens EJ, Boshuizen HC, Verschuren WM, Saris WH, et al. Physical activity and stroke. A meta-analysis of observational data. Int J Epidemiol 2004 Aug;33(4):787-98.
(5)   Ellekjaer H, Holmen J, Ellekjaer E, Vatten L. Physical activity and stroke mortality in women. Ten-year follow-up of the Nord-Trondelag health survey, 1984-1986. Stroke 2000 Jan;31(1):14-8.
(6)   Lindenstrom E, Boysen G, Nyboe J. Lifestyle factors and risk of cerebrovascular disease in women. The Copenhagen City Heart Study. Stroke 1993 Oct;24(10):1468-72.
(7)   Wannamethee G, Shaper AG. Physical activity and stroke in British middle aged men. BMJ 1992 Mar 7;304(6827):597-601.
(8)   Hu G, Jousilahti P, Antikainen R, Tuomilehto J. Occupational, commuting, and leisure-time physical activity in relation to cardiovascular mortality among finnish subjects with hypertension. Am J Hypertens 2007 Dec;20(12):1242-50.
(9)   Sui X, Lamonte MJ, Blair SN. Cardiorespiratory fitness as a predictor of nonfatal cardiovascular events in asymptomatic women and men. Am J Epidemiol 2007 Jun 15;165(12):1413-23.
(10)   Krarup LH, Truelsen T, Pedersen A, Lerke H, Lindahl M, Hansen L, et al. Level of physical activity in the week preceding an ischemic stroke. Cerebrovasc Dis 2007;24(2-3):296-300.
(11)   Krarup LH, Truelsen T, Gluud C, Andersen G, Zeng X, Korv J, et al. Prestroke physical activity is associated with severity and long-term outcome from first-ever stroke. Neurology 2008 Oct 21;71(17):1313-8.
(12)   Boysen G, Krarup LH. Benefits of physical activity for stroke survivors. Expert Rev Neurother 2009 Feb;9(2):147-9.
(13)   Krarup LH, Truelsen T, Gluud C, Andersen G, Zeng X, Korv J, et al. Prestroke physical activity is associated with severity and long-term outcome from first-ever stroke. Neurology 2008 Oct 21;71(17):1313-8.
(14)   Hjerneskaderehabilitering – en medicinsk teknologivurdering. Sundhedsstyrelsen; 2011.
(15)   Moseley AM, Stark A, Cameron ID, Pollock A. Treadmill training and body weight support for walking after stroke. Cochrane Database Syst Rev 2005 Oct;19;(4):CD002840.
(16)   Saunders DH, Greig CA, Young A, Mead GE. Physical fitness training for stroke patients. Cochrane Database Syst Rev 2004;(1):CD003316.
(17)   Patten C, Lexell J, Brown HE. Weakness and strength training in persons with poststroke hemiplegia: rationale, method, and efficacy. J Rehabil Res Dev 2004 May;41(3A):293-312.
(18)   Ada L, Dorsch S, Canning CG. Strengthening interventions increase strength and improve activity after stroke: a systematic review. Aust J Physiother 2006;52(4):241-8.
(19)   Carda S, Cisari C, Invernizzi M, Bevilacqua M. Osteoporosis after stroke: a review of the causes and potential treatments. Cerebrovasc Dis 2009;28(2):191-200.
(20)   Ryan AS, Ivey FM, Prior S, Li G, Hafer-Macko C. Skeletal muscle hypertrophy and muscle myostatin reduction after resistive training in stroke survivors. Stroke 2011 Feb;42(2):416-20.
(21)   Hoskins TA. Physiologic responses to known exercise loads in hemiparetic patients. Arch Phys Med Rehabil 1975;56:544.
(22)   King JL, Guarracini M, Lenihan L, Freeman D, Gagas B, Boston A, et al. Adaptive exercise testing for patients with hemiparesis. J Cardiopulm Rehabil 1989;9:237-42.
(23)   Ragnarsson KT. Physiologic effects of functional electrical stimulation-induced exercises in spinal cord-injured individuals. Clin Orthop 1988 Aug;(233):53-63.
(24)   Landin S, Hagenfeldt L, Saltin B, Wahren J. Muscle metabolism during exercise in hemiparetic patients. Clin Sci Mol Med 1977 Sep;53(3):257-69.
(25)   Brinkmann JR, Hoskins TA. Physical conditioning and altered self-concept in rehabilitated hemiplegic patients. Phys Ther 1979 Jul;59(7):859-65.
(26)   Olgiati R, Burgunder JM, Mumenthaler M. Increased energy cost of walking in multiple sclerosis: effect of spasticity, ataxia, and weakness. Arch Phys Med Rehabil 1988 Oct;69(10):846-9.
(27)   Broderick JP, Adams HP, Jr., Barsan W, Feinberg W, Feldmann E, Grotta J, et al. Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage: A statement for healthcare professionals from a special writing group of the Stroke Council, American Heart Association. Stroke 1999 Apr;30(4):905-15.
(28)   Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för strokesjukvård. Sweden; 2000.